学生家庭经济情况调查问卷(助学金评定精简版)
亲爱的同学:
您好!本次问卷仅用于学校家庭经济困难学生认定及助学金评审工作,所有信息严格保密。请各位同学本着诚实守信、实事求是的原则如实填写,若存在虚报、瞒报信息情况,将取消资助资格,并记入学生诚信档案。感谢您的认真配合!
姓名
一、家庭特殊困难情况(评审核心依据,必填)
1. 家庭帮扶属性(单选)
普通家庭
低保家庭
脱贫建档立卡家庭
特困供养家庭
事实无人抚养家庭
其他特殊帮扶家庭
2. 家庭结构情况(单选)
双亲完整家庭
单亲家庭(父母离异/一方离世)
孤儿家庭(父母双亡)
3. 家庭成员健康与劳动能力情况(可多选)
全体家庭成员身体健康、劳动能力正常
家庭成员持有残疾证
家庭成员患有重大疾病(癌症、尿毒症、重症心脏病等,需长期治疗)
家庭成员患有慢性病、精神类疾病,需长期服药养护
家庭成员完全/部分丧失劳动能力,无法务工创收
4. 近两年来家庭突发特殊变故(可多选)
无任何突发变故
家庭遭遇自然灾害、意外事故,造成重大财产损失
主要劳动力失业、长期无稳定经济收入
家庭成员突发重疾、意外伤残,产生高额医疗费用
家庭背负巨额债务,经济压力巨大
其他特殊困难变故
5. 家庭照护负担(单选)
无特殊照护负担
家中有病人、残疾人需要专人长期照料,家庭劳动力严重不足
二、家庭资产与经济负担情况(必填)
1. 家庭住房条件(单选)
无固定自有住房,常年租房、借住、寄居亲友家中
农村老旧土木结构房屋、危房,墙体老化、存在安全隐患,居住条件极差
农村普通自建房(建成年限久、装修简陋,为家庭唯一住房)
城镇普通刚需住房(简装自住、无闲置、无出租收益,家庭唯一住房)
既有农村自建房,又持有城镇商品房
家庭拥有多套商品房、多套住房或经营性房产(含出租、商铺)
2. 家庭车辆资产情况(单选,营运货车、客车除外)
无私家车
有私家车,车辆总价10万元及以下
有私家车,车辆总价10万–20万元
有私家车,车辆总价20万元以上
拥有2台及以上私家车
3. 家庭负债情况(单选)
无任何负债
因病负债(高额医疗欠款)
因学负债(多名子女就学负债)
因建房/购房负债
因家庭变故、经营亏损负债
4. 家庭整体收支与生活压力(单选)
入不敷出,常年借款度日,无任何积蓄
收支勉强平衡,仅能维持基本生活,无结余
收支稳定,生活无经济压力
三、学生在校消费及助学情况(必填)
1. 个人在校月均生活费(单选)
800元及以下
800-1200元
1200-1800元
1800元以上
2. 在校勤工助学情况(单选)
长期坚持兼职、勤工俭学补贴生活费
课余偶尔兼职,补贴部分生活开支
从未兼职,无任何自主生活收入
3. 助学贷款办理情况(单选)
已办理生源地信用助学贷款
未办理助学贷款
4. 个人在校消费习惯(自评单选)
勤俭节约,无大额娱乐、购物消费
日常消费适中
存在高额奢侈品、娱乐消费
家庭经济其他情况说明(如子女情况,家庭经济压力情况等,无则填无)
本人郑重承诺:本次问卷所填写的全部信息真实、准确、有效,无虚报、瞒报、伪造信息。自愿接受学校、班级的核查评议,若信息不实,自愿放弃所有助学金评定资格,接受学校相关处理,并承担相应诚信责任。
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