病例报告表2

病例报告表2（版本号：2.0，版本日期：2026年10月14日）
填写说明：本表用于收集您手术后的镇痛情况与恢复情况，请根据您的实际情况填写；标注“（由医护人员填写）”的题目您可以留空。
一、研究基本信息
1. 您的受试者编号是：
2. 您的手术日期：____
3. 您的病案号：
4. 您的姓名：
5. 您的性别？
二、术后镇痛方案（PACU，即麻醉恢复室）
6. 您在麻醉恢复室（PACU）使用了哪些补救镇痛药物？（可多选）
7. 请写明上述每种药物的具体剂量（如：羟考酮5mg、舒芬太尼2微克）：
三、主要观察指标
3.1 阿片类药物消耗量
8. 您术后首次要求补救镇痛的时间是术后第____小时
9. 您术后首次要求补救镇痛的时间是术后第____小时
10. 您在病房使用了哪些补救镇痛药物？（可多选）
11. 请写明上述每种药物的具体剂量（如：酮咯酸氨丁三醇30mg）：
3.2 疼痛评分（NRS 0–10分：0分为完全不痛，10分为能想象的最剧烈疼痛）
12. 请分别给出您在各时间点、各状态下的疼痛评分（NRS，0–10分）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
术后24小时—静息时（安静不动的状态）
术后24小时—咳嗽或深呼吸时
术后48小时—静息时（安静不动的状态）
术后48小时—咳嗽或深呼吸时
术后72小时—静息时（安静不动的状态）
术后72小时—咳嗽或深呼吸时
出院前（若术后超过72小时）—静息时
出院前（若术后超过72小时）—咳嗽或深呼吸时
13. 在以下哪些时间点，您使用了额外的补救镇痛？
  • 是
  • 否
术后24小时
术后48小时
术后72小时
出院前（若术后超过72小时）
四、次要观察指标
14. 您术后48小时的QoR-15（术后恢复质量量表）总分：____分（满分150分，由医护人员按附表评定）
15. 您对这次镇痛效果的整体满意度是几分？（0分为非常不满意，10分为非常满意）
16. 您术后是否出现恶心、呕吐（PONV）？
17. 若出现恶心呕吐，请写明呕吐次数：____次
18. 您术后是否出现瘙痒？
19. 您术后是否出现低血压？
20. 您术后是否出现呼吸抑制（呼吸明显变慢变浅）？
21. 您术后是否出现局麻药全身毒性反应（LAST，如口周麻木、耳鸣、头晕、抽搐等）？
22. 若出现局麻药毒性反应，请描述具体表现：
五、功能恢复与围术期结局
23. 您术后首次下床活动的时间是术后____小时
24. 您术后首次排气（放屁）的时间是术后____小时
25. 您的胸腔引流管拔除时间是术后____天
26. 您的术后住院时长是____天（从手术当日开始计算）
27. 您的总住院时长是____天（从入院当日开始计算）
28. 您术后是否进入过ICU（重症监护室）？
29. 若进入过ICU，您在ICU停留了____小时
30. 您的联系电话1：
31. 您的联系电话2：
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