术后腹部手术患者中医体质与营养状况调查问卷(术后)

问卷为临床科研调查，用于研究腹部手术患者术后恢复、营养状况与中医体质的关系。问卷所有资料仅用于科研分析，严格保密。

基本信息

1. 姓名:

2. ID号：

第一部分：手术与临床信息

3. 手术类型

远端胃部分切除全胃切除腹膜粘液瘤减瘤术肠癌根治术小肠部分切除术腹腔镜手术开腹手术其他

4. 手术时长：______h______分钟

5. 术中出血量：______ml

术后是否为肿瘤？

是：肿瘤分期___（TNM分期）否

7. 术中是否输血?

是，输血量___mL否

8. 术后是否进入ICU?

是，停留___h否

9. 术后是否使用肠内营养/肠外营养支持?

肠内营养（EN），开始时间术后第___天肠外营养（PN），持续___天未使用

第二部分：术后恢复情况【核心结局指标】

10.

术后是否启动新辅助化疗

是，原因：否

11. 术后首次排气时间：术后第___天 ___小时

12. 术后首次排便时间：术后第___天 ___小时

13. 术后首次离床时间：术后第___天 ___小时

14. 术后首次进食（流质）时间：术后第___天

15. 术后恢复半流质饮食时间：术后第___天

16. 术后首次进食（流质）时间：术后第___天

17. 术后首次恢复普食时间：术后第___天

18. 术后拔除胃管时间：术后第___天

19. 术后拔除腹腔引流管时间：术后第___天

20. 术后住院天数：______天

21. 术后体重变化：术前____kg→ 出院时___kg→ 术后一个月___kg→ 术后3个月___kg

22.

术后并发症发生情况

无明显并发症切口感染/脂肪液化吻合口瘘/十二指肠残端瘘术后肠梗阻/胃排空障碍（胃瘫）肺部感染/胸腔积液泌尿系感染深静脉血栓/肺栓塞乳糜瘘术后出血（再次手术止血）其他

23.

并发症Clavien-Dindo分级

I级II级IIIa级IIIb级IV级V级

第三部分：术后膳食与营养状况（出院前）

24. 术后目前饮食阶段

禁食流质饮食半流质饮食软食普食

25. 术后每日进食餐次

3餐4-5餐（少食多餐)6餐以上进食困难，需管饲

26. 术后每日蛋白质摄入估算

＜0.8g/kg/d0.8-1.0g/kg/d1.0-1.2g/kg/d1.2-1.5g/kg/d＞1.5g/kg/d无法估算

27. 术后每日能量摄入估算

＜15kcal/kg/d15-20kcal/kg/d20-25kcal/kg/d25-30kcal/kg/d＞30kcal/kg/d无法估算

28. 术后口服营养补充（ONS）使用情况

未使用偶尔使用（＜3次/周）规律使用（≥3次/周），每日___袋（___g）管饲肠内营养，每日___mL

29. 术后胃肠道症状

无明显不适恶心呕吐腹胀腹泻便秘反酸烧心早饱（吃少量即饱）倾倒综合征（进食后心慌、出汗、头晕）其他

30. 术后食欲情况

食欲好，进食量恢复至术前80%以上食欲尚可，进食量为术前50-80%食欲差，进食量不足术前50%几乎无法进食

31. 术后口味变化

无变化口味变清淡口味变重（偏咸/偏辣）味觉减退/口苦对某些食物不耐受（如油腻、生冷）

32. 术后是否根据中医体质调整饮食

完全没有偶尔注意经常调整在营养师/中医师指导下严格执行

33. 术后活动情况

长期卧床床上活动为主可下床室内活动（30min/d）可室外活动（30-60min/d）活动量基本恢复正常（60min/d）

第四部分：术后肌少症与身体成分指标

34. 基本信息：

身高：___cm

体重：___kg
BMI:_____kg/m²

35. 握力:

左手___kg

右手___kg

36. 6m步速（测量2次取平均值）:___m/s

37. 血清白蛋白:___g/L

38. 血红蛋白:___g/L

39. C反应蛋白（CRP）:___mg/L

40. 身体成分分析（InBody）:

体重：___ kg

骨骼肌量：___kg
体脂肪量：___kg

体脂率:___%

去脂体重：___kg

总水分：___kg

蛋白质___kg

无机盐：___kg

41.

肌少症判定（AWGS 2019标准）：

步速＜0.8 m/s 或 SPPB≤9 → 疑似肌少症

握力：男性＜28 kg，女性＜18 kg → 肌力下降

骨骼肌质量指数（SMI）：男性＜7.0 kg/m²，女性＜5.7 kg/m² → 肌量下降

综合判定：

非肌少症可能肌少症肌少症严重肌少症

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