社区哮喘高危人群筛查问卷


第一部分：基本信息与人口学特征

1. 年龄:__ 岁
2. 性别:__
3. 3.身高：___cm    
体重：___kg   
BMI：___kg/m²

第二部分：呼吸道症状筛查（ASQ来源)

1.您的咳嗽是否比普通人多?
2.您的咳嗽是否来自胸部（而非咽喉部）?
3.以下症状在平卧时是否出现?（每项独立作答）
3.1 咳嗽
3.2 胸部发紧
3.3 喘息
3.4 呼吸困难
4. 以下症状在运动/体力活动时是否出现?（每项独立作答）
4.1 咳嗽
4.2 胸部发紧
4.3 喘息
4.4 呼吸困难
5. 以下症状在大笑或哭泣后是否出现?（每项独立作答）
5.1 咳嗽
5.2 胸部发紧
5.3 喘息
5.4 呼吸困难
6. 以下症状在长时间说话/打电话后是否出现?（每项独立作答）
6.1 咳嗽
6.2 胸部发紧
6.3 喘息
6.4 呼吸困难
ASQ计分小计:≥4分提示哮喘可能性，建议进一步检查

第三部分：哮喘相关病史（ECRHS来源）

1. 您是否曾被医生诊断为哮喘?
2. 您是否曾因呼吸问题在夜间被憋醒?
3. 您是否曾有过哮喘发作（突然出现喘息、气促、胸闷）?
4. 您目前是否正在使用哮喘相关药物（吸入剂、口服药等）?
5. 您是否曾因哮喘/呼吸问题在急诊就诊或住院?

第四部分：过敏史与过敏原暴露（ECRHS来源）

6. 您是否曾被诊断为过敏性鼻炎（花粉症）?
7. 您是否曾被诊断为湿疹/特应性皮炎?
8. 您目前是否饲养宠物?（可多选） 
9. 宠物是否在您的卧室活动/睡觉?
10. 接触以下物质后，您是否出现咳嗽、喘息、胸闷、鼻塞或眼痒等症状?（每项独立作答）
10.1 动物皮毛
10.2 羽毛
10.3 灰尘/尘螨
10.4 花粉
10.5 霉菌
11. 您是否有食物过敏史?

第五部分：职业与环境暴露（ECRHS来源）

12. 您目前或既往是否从事以下职业?（可多选）
13. 您在工作中是否接触以下物质?（每项独立作答）
13.1 蒸汽
13.2 气体
13.3 粉尘
13.4 烟雾（含焊接烟、油烟）
13.5 化学溶剂/清洁剂
14. 您的工作是否使您的呼吸症状加重?
15. 您目前的居住环境中是否存在以下情况?（每项独立作答）
15.1 可见的潮湿/水损
15.2 可见的霉菌
15.3 使用煤/柴/生物质燃料取暖
15.4 使用煤/柴/生物质燃料做饭
15.5 室内地毯/软垫

第六部分：吸烟史（ECRHS来源）

16. 您是否吸烟?
17. 如吸烟或曾吸烟:（填空题）
50. 起始年龄:___ 岁
51. 平均每日吸烟量:___ 支/天
52. 累计吸烟年限:___ 年
53. 如已戒烟，戒烟年限:___年
54. 18. 您是否计算过吸烟指数（包年）? ___ 包年（支/天 ÷ 20 × 吸烟年限）
19. 过去12个月内，您是否经常暴露于二手烟环境（家庭或工作场所）?

第七部分：既往用药与就医情况（ECRHS来源）

20. 您目前是否使用以下药物？（每项独立作答）

20.1 吸入性支气管扩张剂（如沙丁胺醇）
20.2 吸入性糖皮质激素（如布地奈德、氟替卡松）
20.3 口服平喘药（如茶碱、白三烯受体拮抗剂）
20.4 口服糖皮质激素
20.5 抗过敏药（口服抗组胺药）
20.6 脱敏治疗（过敏疫苗/免疫治疗）
21. 您使用上述药物的频率是?
22. 过去12个月内，您因呼吸问题就诊情况:（每项独立作答）
63. 22.1 门诊就诊 ___次
64. 22.2 急诊就诊 ___ 次
65. 22.3 住院治疗 ___ 次
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