兜底对象服务需求调研问卷

尊敬的受访者：

      您好！为全面掌握辖区内困难群体的生活状况、服务需求，精准提供个性化、贴心的帮扶服务，我们特开展本次问卷调查。本次调研所有信息仅用于工作调研与服务优化，将严格保密、绝不外泄，自愿原则。感谢您的配合与支持！（填写说明：若服务对象无法独立填写，可由主要照护者或社工协助勾选，答案以真实情况为准。）

一、基本信息
1.所在村：
2.性别：
3.居住状况：
4.服务类型：
二、服务参与现状与意愿
1.目前日常生活自理情况：
2.您目前最希望获得哪方面的服务支持：
3.过去一年，您参加过社工站哪些活动：
4.您平时自己外出参加其社区活动的情况是：
5.您是否愿意接受志愿者上门服务？
三、文化+慈善服务需求

（一）文化了解与体验

1. 对本村本土文化，您了解多少？

【思贤村】屈大均名人文化（屈大均墓、听泉屈公祠、文化长廊、娘妈诞巡游等）

【秀发村】红色文化（黎炎孟故居、“二一八”纪念碑、新造红色文化馆等）

【曾边村】祠堂文化（祠堂群、家风家训、传统民俗节庆等）

2.以下哪种文化体验您最愿意参加：

（二）手工学习

3. 您愿意学哪种简单易上手的手工：

4.希望手工活动的频次：

（三）公益实践

5. 如果您做好的手工作品，由志愿者陪同上门送给其他更难出门的困难长者，您愿意参与吗：

6. 您是否愿意把自己知道的村史、老故事讲给年轻人或其他村民听：

（四）慈善帮扶与回馈

7. 您目前最希望获得哪类慈善帮扶：

8. 如果您做的手工作品放在公益市集义卖，所得用于帮助村内其他困难群众，您的态度是：

9. 义卖所得若能按比例兑换成日用品或小额补贴给您本人，您是否愿意多做一些：

10. 在接受帮扶后，您是否愿意力所能及地回馈社区（捐作品、参加义卖、分享经历等）：

四、服务期待

1. 参加活动时，您最希望收获什么：

2. 对新一年度“文化+兜底+慈善”服务，您还有什么建议：

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