老

第一部分 一般资料调查表
1. 您的性别：
2. 2. 您的年龄：________周岁
3. 您的文化程度：
4. 4. 您的身高：________ cm
5. 5. 您的体重：________ kg
6. 您确诊的慢性病有多少种：
7. 您目前所患慢性病总体控制情况
8. 您每日平均睡眠时间：
9. 您整体睡眠质量感觉怎么样？
10.您日常长期服用药物数量：
11.您平时锻炼情况：
12.近1年内您是否发生跌倒：
13. 您是否有吸烟史：
14.您的婚姻状况：
15.您主要照护人：
16.您和子女关系：
17.您参加社会活动情况：
18.家庭月人均收入（元）：
19.调查前您的居住方式：
20.医疗费用支付方式：
21.您本次住院所在科室
22.本次住院护理级别
23.本次住院时长（截至调查当日）
第二部分 衰弱综合评估工具（CFAI，王坤2017汉化基准版）
指导语：请根据您近一段时间真实情况，在最符合您情况的方框内打“√”。
维度一：身体衰弱
评分释义：0=完全没有受限制；1=受限制≤3个月；2=受限制＞3个月
1. 拎购物袋这类活动量较小的活动，您的健康状况是否对您造成限制？
2. 爬楼梯或爬坡，您的健康状况是否对您造成限制？
3. 弯腰或搬抬物品，您的健康状况是否对您造成限制？
4. 外出散步，您的健康状况是否对您造成限制？
维度二：心理衰弱
心情评估：评分释义：0=完全不同意；1=不太同意；2=一般；3=比较同意；4=完全同意
5. 最近几周，我常常感到不开心、压抑
6. 最近几周，我觉得自己丧失自信
7. 最近几周，我处理问题的能力变差
8. 最近几周，我经常感受到压力
9. 最近几周，我觉得自己一无是处
情感孤独：评分释义：0=完全不同意；1=不太同意；2=一般；3=比较同意；4=完全同意
10.我常常觉得缺少亲密的人
11.我觉得被别人抛弃
12.我常常觉得被周围人忽视
维度三：社会衰弱
🚥*社会关系孤独评分释义：0=完全不同意；1=不太同意；2=一般；3=比较同意；4=完全同意
13.我有足够亲近的人可以倾诉
14.我身边有足够多的人理解我
15.我有足够多的人可以依靠
社会支持：
16.配偶/伴侣可以给予我帮助
17.子女可以给予我帮助
18.邻居、朋友可以给予我帮助
维度四：环境衰弱
评分释义：0=完全不同意；1=不太同意；2=一般；3=比较同意；4=完全同意
19.我的房屋状况不好
20.我的房子居住起来不舒适
21.我家取暖（保温）比较困难
22.家里居住舒适度不足
23.我不喜欢我居住的小区/周边环境
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