问卷名称：不稳定性心绞痛患者居家护理效果调查表
说明：本次问卷匿名填写，所有资料仅用于学术研究，请根据您真实情况选择答案。
第一部分：一般资料
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄区间
A.＜50岁
B.50–60岁
C.61–70岁
D.＞70岁
3. 文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
4. 是否合并高血压
A.是
B.否
5. 是否合并糖尿病
A.是
B.否
6. 是否有吸烟史
A.是
B.否
第二部分：居家病情与胸痛发作情况
7. 出院3个月内是否再次发生胸痛不适
A.从未发生
B.偶尔轻微发作
C.多次发作
8. 出院3个月内是否因心脏不适前往急诊就诊
A.无
B.1次
C.2次及以上
9. 居家期间是否出现胸闷加重、心慌、气促等不适
A.无
B.偶尔
C.频繁
10. 居家期间是否发生严重心脏不良事件（心绞痛加重、心律失常等）
A.无
B.有
第三部分：胸痛日记依从性（观察组填写）
11. 您居家期间胸痛日记填写情况
A.坚持每日规范填写
B.偶尔漏填
C.经常不填
12. 胸痛日记是否帮助您识别胸痛危险情况
A.帮助很大
B.略有帮助
C.无帮助
第四部分：护理满意度
选项：
A非常满意
B满意
C一般
D不满意
13. 对出院健康宣教满意度
14. 对居家随访指导满意度
15. 对胸痛日记干预服务满意度
16. 对整体延续护理服务满意度
第五部分：自我管理效果
17. 您目前对心绞痛居家预防知识的掌握程度
A.完全掌握
B.基本掌握
C.掌握较少
D.完全不了解
18. 居家自我监测病情能力是否提升
A.明显提升
B.稍有提升
C.无变化
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