宿舍心理健康问卷调查
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宿舍号
性别
男
女
宿舍人际关系和谐程度
很和谐
基本和谐
说不清
不和谐
舍友间情感交流频率
经常
一般
很少
从不
家庭出现重大变故(如家庭成员发生意外/家庭受灾/与父母较为激烈争吵等)
是
否
情绪出现明显异常(如高度焦虑、恐惧/情绪易冲动/情绪异常低落等)
是
否
发生情感问题(如失恋/与恋人激烈争吵等)
是
否
学业方面困扰(如作弊被抓/挂科/学习吃力/无故旷课增多等)
是
否
人际关系出现问题(如与人争执/受多人排挤等)
是
否
谈论生死及自杀方法(如在微信、微博、信件、日记、图画中流露死亡念头)
是
否
出现严重行为异常(如行为古怪/无故送人礼物、赔礼道歉、述说告别/疑神疑鬼等)
是
否
如有其他请补充说明(上述异常状态排查(如果选是需要提交名字以及具体情况))
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