反流指数量表（术后3月）
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您的手机号
4. 您目前的职业是否主要从事嗓音工作？（例如教师、歌手、播音员等）
是
否
其他职业，但工作性质需要不断回答客户问题。
5. 您的手术时间
6. 您的手术医院名称
遵义市第一人民医院
其他
7. 您的手术方式
腔镜
开放式
8. 您手术切除的范围
左侧叶
右侧叶
甲状腺全切
我不清楚
9. 您的肿块性质
良性
恶性
我不清楚
10. 发音问题或声音嘶哑
无
很少
有时
经常
总是
严重
11. 清嗓动作（喜欢“吭、吭”）
无
很少
有时
经常
总是
严重
12. 过多的喉分泌物或鼻涕倒流入喉
无
很少
有时
经常
总是
严重
13. 吞咽食物、液体或药片阻塞或困难感
无
很少
有时
经常
总是
严重
14. 饭后或平躺时出现咳嗽
无
很少
有时
经常
总是
严重
15. 呼吸不畅或窒息感觉
无
很少
有时
经常
总是
严重
16. 恼人的咳嗽
无
很少
有时
经常
总是
严重
17. 咽喉异物感/梗阻感/紧束感/灼热感
无
很少
有时
经常
总是
严重
18. 烧心/胸痛/消化不良/反酸痛/胃痛
无
很少
有时
经常
总是
严重
19. 症状持续时间（大约多久）
____ 年 ___ 月
20. 对此症状是否治疗
是
否
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