老年人便秘情况调查问卷

尊敬的受访者：

您好！为了更好的了解老年朋友的肠道健康状况，改善生活质量，我们特开展此次调查。本问卷匿名填写所有数据，仅用于统计分析。请您根据近三个月的真实情况放心作答。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60～69岁70～79岁80及以上

3. 您的文化程度

小学及以下初中或高中大专及以上

4. 您的居住状态

与配偶或子女同住独居（空巢）养老机构

5. 您目前平均每周排便的次数是

每天1～2次每天1次每周3～5次每周1～2次每周少于1次

6. 您在排便时是否经常感觉费力或需要过度用力：

从不偶尔经常总是

7. 您排出的粪便形状通常是怎么样的

软便/成型香蕉便表面凹凸不平的香肠状干硬的颗粒状（像羊粪球）非常坚硬，难以排出

8. 排便后，您是否经常有没排干净的感觉

从不偶尔经常总是

9. 您是否经常需要使用开塞露泻药或灌肠等方法来帮助排便

从不偶尔（每周少于一次）经常（每周一到两次）依赖（几乎每天或每天多次）

10. 您的日常饮水情况

很少喝水，不渴不喝每天喝水约500～1000ml每天喝水1000～1500ml每天喝水1500ml以上

11. 您日常饮食中蔬菜，水果及粗粮的摄入情况

几乎不吃偶尔吃每天吃少量每天吃较多

12. 您目前的锻炼情况

基本卧床或极少活动仅做日常家务或卧室内走动每天散步或轻度锻炼（30分钟左右）每天进行中高强度训练（一个小时以上）

13. 便秘问题对您的日常生活和情绪影响有多大？

完全没有影响轻度影响（偶尔心烦）中度影响（影响食欲或睡眠）严重影响（极度痛苦，不敢出门或社交）

14. 您是否了解如何通过饮食运动或正确排便姿势来预防便秘？

完全不了解了解一点比较了解非常了解并能坚持执行

15. 您是否患有以下可能引起便秘的基础疾病（可多选）

糖尿病帕金森或脑卒中（中风）甲状腺功能减退抑郁症或焦虑症无以上疾病

16. 您目前是否长期服用以下可能引起便秘的药物（可多选）

钙片或铁剂降压药抗抑郁或抗焦虑药止痛药或安眠药无长期服药

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