社区护理人员预立医疗照护计划（ACP）知信行调查问卷

尊敬的护理同仁：

您好！感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本研究旨在了解社区护理人员对预立医疗照护计划（Advance Care Planning，ACP）的知识、态度及行为现状，为社区ACP专项培训方案的制定提供参考依据。

本问卷采用匿名方式填写，所有资料仅用于学术研究，严格保密，不会对您的工作考核、绩效评价产生任何影响。

问卷共分为四个部分：一般资料、ACP知识问卷、ACP态度问卷、ACP行为问卷，预计填写时间为10～15分钟。

所有题目请依据您的真实情况和想法独立作答，答案无对错之分，请尽量不要漏填。

知情告知：您阅读完本问卷说明，继续填写本问卷即代表您已充分知晓本研究的研究目的、填写要求，自愿参与本次调查；若您不愿意参与，可直接终止填写，无需作答。

一、一般资料调查表
1.性别：
2.年龄：
3.婚姻状况:
4.文化程度:
5.职称:
6. 岗位职务：
7.工作年限:
8.是否有宗教信仰:
9.半年内照顾临终患者例数:
10.丧亲经历（是否经历过直系亲属离世）:
11.处理死亡经验（是否参与过临终患者照护、死亡处置等工作）:
12.您对死亡的态度是：
13. 是否听说过预立医疗照护计划（ACP）、生前预嘱或预立医疗指示：
14. 是否接受过ACP相关培训：
15. 是否接受过死亡教育或安宁疗护相关培训：

二、社区护理人员ACP知识问卷

1.决策代理人所做决策应符合患者本人的治疗意愿
2.ACP 是患者与他们的医生、家人、朋友，在他们可能缺乏或失去表达治疗意愿能力之前对自己的治疗和未来照顾意愿进行讨论的过程  
3.ACP 需要以文件的方式进行记录       
4.生前预嘱是 1 份本人清醒时自愿签署的文件，明确表达其在生命终末期希望使用什么种类的医疗方案       
5.ACP 包括向患者解释 ACP 内容，促进医护人员和患者及家属的沟通，帮助患者理解疾病和治疗方案，反馈和记录 ACP 的进展和完成情况，根据患者的价值观确定治疗方案和护理目标，签订生前预嘱等多项内容
6.ACP 需要提前指定 1 名决策代理人，当患者处于生命终末期或失去决策能力时而又未设立 ACP 时，代替患者做出决策
7.生前预嘱只有在患者无法做出决策的生命终末期特定的医疗条件下才生效
8.向患者如实告知病情是实施 ACP 的核心
9.生前预嘱一旦签署，患者不能再根据其意愿的变化而修改
10. 决策代理人必须是患者的直系亲属
11. ACP 没有年龄限制
12.我国已经出台 ACP 的相关法律

三、社区护理人员ACP态度问卷

1.支持开展ACP
2.开展ACP有困难
3.ACP可以提高患者的自主性
4.ACP可以缓解家属决策负担
5. 担心患者会在病情变化时改变ACP决策
6.保护生命更重要
7.担心患者会被迫签署ACP
8. ACP可以减少家庭内部分歧
9. ACP可以减少患者终末期的痛苦
10.讨论ACP增加自己情感负担
11.讨论ACP不是自己的职责

四、社区护理人员参与ACP行为问卷

1.是否与患者或家属讨论过预立照护计划
2.是否制定自己的ACP
3.是否讨论过生命终末期或死亡相关问题
4.是否与家人讨论过他们想接受什么样的终末照护
5.是否制定了自己的5个愿望
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