老年慢阻肺患者主动健康行为现状及影响因素研究调查问卷
亲爱的病友： 您好！我们诚邀您参与老年慢阻肺患者健康行为问卷调查。问卷填写大约15–20分钟，答案没有对错，请您按真实情况填写，所有信息仅用于学术研究，严格保密，不会泄露。本次调查遵循自愿原则参与，感谢您的支持！
第一部分
一般资料
一、人口社会学资料
1.您的性别
男
女
2.您的年龄：________岁
3.您的民族：＿＿＿族
4.居住地
城市
县城
乡镇
农村
5.文化程度
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
6.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
7.居住方式
独自居住（独居）
与配偶居住
与子女同住
配偶及子女共同居住
与其他亲人同住
养老院/养老机构居住
8.家庭月人均收入
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
9.医疗付费方式
城乡居民医保（原新农合/城镇居民医保）
职工医保
公费医疗
商业医疗保险
全自费
其他
10.若医疗付费方式选择其他，请注明：________
11.既往职业
农、林、牧、渔劳动者（务农）
生产/运输设备操作人员（工人、建筑、矿山、木工、搬运等）
专业技术人员（教师、医护、工程师等）
机关/企事业单位办事及管理人员
商业、服务业人员
军人
从未从事过有偿劳动
其他
12.若既往职业选择其他，请注明：________
第一部分
一般资料
二、疾病相关资料
1.慢阻肺确诊病程：________年
2.是否合并其他慢性疾病
无
有
3.若合并其他慢性疾病，请选择（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管病
骨关节病
其他
4.若合并其他慢性疾病选择其他，请注明：________
5.近1年内慢阻肺急性加重住院次数
0次
1次
2次
≥3次
6.是否长期规律使用慢阻肺吸入药物
是
否
7.是否接受过肺康复相关健康指导
是
否
8.吸烟史
从不吸烟
曾经吸烟（已戒烟）
目前仍吸烟
9.若曾经吸烟，已戒烟________年
10.家庭内是否存在长期吸烟人员
是
否
11.mMRC问卷呼吸困难分级
0级：剧烈运动时出现呼吸困难
1级：平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级：由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
3级：平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
4级：因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服即出现呼吸困难
12.GOLD肺功能分级（以最近一次肺功能检查结果勾选）
GOLD 1级（轻度）：FEV₁占预计值≥80%
GOLD 2级（中度）：FEV₁占预计值50%～79%
GOLD 3级（重度）：FEV₁占预计值30%～49%
GOLD 4级（极重度）：FEV₁占预计值＜30%
第二部分
主动健康行为量表
下面是关于您自身健康行为描述，请根据您实际情况在对应方框打√。
请根据您的实际情况，对以下健康行为描述进行评价
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
1.我会按时按量服药
2.我会定期去体检或自己监测健康状况
3.我会主动弄清楚自己体检/检查结果的含义
4.我会积极获取自身健康相关知识
5.我会主动去学习自我保健技能
6.较难理解医生给出的建议，我会主动去询问清楚
7.遇到紧急突发情况（意外跌倒、受伤），我能找到邻居/朋友帮忙
8.在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
9.我会向家人/亲朋好友倾诉我遇到的困难
10.我能与有些人（亲戚、朋友、同事）分享我的快乐感受
11.我会控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物
12.我会限制自己吃油炸或脂肪含量高的食物
13.我会少吃刺激性强的食物，如辣椒、过冷或过热食物
14.我会做规律性的运动，如遛狗，散步，打球，跳舞等
15.我会有意识地减少每天久坐的时间
16.我每周会做中等强度运动
17.我会主动参加集体性活动（广场舞、健步走等）
18.我会比较留意自己的情绪变化
19.我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
20.累了的时候我会选择休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
21.日常生活中，我对做事很有兴趣和精神
22.我能够以乐观轻松的心态面对疾病
23.我很容易从疾病、受伤、困难中恢复过来
24.我能够去适应患病给我生活上带来的变化
第三部分
简明疾病认知问卷（BIPQ）
以下条目用于了解您对自身疾病的认知与感受，请您根据实际情况，在0～10分区间选择最贴合您情况的数字在对应框打✓。
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响(
0
)
严重影响(
10
)
2.您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间(
0
)
永远(
10
)
3.您感觉您能在多大程度上控制您的病情？
绝对不能控制(
0
)
很大程度控制(
10
)
4.您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助(
0
)
极其有帮助(
10
)
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大？
毫无症状(
0
)
许多严重症状(
10
)
6.您有多关切您的症状？
毫不关切(
0
)
极其关切(
10
)
7.您感受您在多大程度上了解自己的疾病？
毫不了解(
0
)
很清楚地了解(
10
)
8.疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或抑郁）
毫无影响(
0
)
严重影响(
10
)
第四部分
呼吸困难信念问卷
下面是关于您对呼吸困难的相关感受描述，在每个问题对应的评分中选择最能反映您平时感觉的数字，请根据您实际情况在对应方框打√，感谢您的配合！
请根据您的真实感受，对以下描述进行评价
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
1.我担心活动会使我的病加重
2.当我感觉气短时提醒我身体有严重的问题
3.我的肺部疾病使我一直处于危险之中
4.气短则意味着我体内氧气不够
5.我担心可能会不经意地伤害到自己（呼吸困难加重、肺功能下降）
6.我能做的控制气短的最好办法是避免不必要的活动
7.如果我的身体中没有问题我就不会如此气短
8.气短让我知道何时停止活动，以防止我的情况更糟
9.像我这种身体状况的人去进行活动真的不安全
10.因为我必须保护自己的健康，所以健康人做的很多事情我不能做
11.感到气短时没有必要去活动
第五部分 备注/其他
备注/其他
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