糖尿病足合并轻度认知功能障碍患者护理方案应用效果评价问卷T2

尊敬的患者：您好！本问卷旨在了解糖尿病足合并轻度认知功能障碍患者的基本情况、日常生活能力、足部护理自我效能及足部自我护理行为。调查结果仅用于科研分析，所有调查资料将严格保密。本次调查遵循自愿参与原则，您可根据个人意愿决定是否参加，并可在调查过程中随时退出，您的选择不会影响您现有及后续的正常诊疗和护理。请根据您的实际情况如实填写。如因视力、阅读或认知原因无法独立填写，可由调查人员逐题询问，并根据您的回答代为填写；MoCA-BJ由经过统一培训的研究人员按照标准化操作要求进行评估。
第一部分 蒙特利尔认知评估量表（MoCA-BJ）
1. 连接测试：请按照1－甲－2－乙－3－丙－4－丁－5－戊的顺序依次连接，您的完成情况：
2. 复制立方体：请按照标准图复制立方体，您的完成情况：
3. 画钟：请画一个钟表，将时间设置为11点10分，您的完成情况：
4. 请说出图中第一个动物的名称：
5. 请说出图中第二个动物的名称：
6. 请说出图中第三个动物的名称：
7. 数字顺背：请重复数字21854，完成情况：
8. 数字倒背：请将数字742倒序重复，完成情况：
9. 读出下列数字：521 394 118 062 151 945 111 419 051 12 每当数字出现 1 时，受试者敲 1 下桌面。
10. 连续减7：从100开始连续减7，共进行5次，正确结果的数量：
11. 请重复以下句子：“我只知道今天张亮是来帮过忙的人。”
12. 请重复以下句子：“狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面。”
13. 词语流畅性：请在1分钟内尽可能多地说出动物的名称，说出的数量：
14. 请描述火车和自行车的相似之处：
15. 请描述手表和尺子的相似之处：
16. 延迟回忆
  • 自由回忆正确（1分）
  • 未正确（0分）
面孔
天鹅绒
教堂
菊花
红色
17. 今天是几号
18. 现在是几月份：
19. 现在是哪一年：
20. 今天是星期几：
21. 现在所在的地点是哪里：
22. 现在所在的城市是哪里：
第二部分 日常生活能力量表（ADL）
23. 请根据您目前完成以下日常活动的实际情况，选择最符合的一项。
（对于平时因家庭分工而未进行的活动，请根据您目前是否有能力独立完成进行选择）
  • 自己完全可以做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 自己完全不能做
吃饭
上厕所
穿衣
梳头、刷牙等
行走
洗澡
打电话
购物
备餐
做家务
洗衣
使用交通工具
服药
处理自己的钱物
第三部分 糖尿病自我效能量表（DSES）足部护理维度
24. 以下问题用于了解您对自己进行足部护理的信心，请选择最符合您实际感受的一项
  • 毫无信心
  • 较无信心
  • 一般
  • 较有信心
  • 完全有信心
我平时能按要求穿着适合糖尿病患者的鞋子及袜子
当外出旅游或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子
我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理
我能按照糖尿病患者足部护理要求，正确修剪脚趾甲
当足部出现问题时，我能及时发现并找医生处理
第四部分 中文版诺丁汉足部护理评估量表（NAFF）
以下问题用于了解您在日常生活中护理双脚的实际情况。请选择最符合您实际情况的一个答案。请根据自己平时真实的做法回答，不存在“对”或“错”。
25. 您多久检查一次您的双脚？
26. 每次穿鞋前，您会检查鞋子内部吗？
27. 每次脱鞋后，您会检查您的鞋子吗？
28. 您多久洗一次脚？
29. 每次洗脚后，您会擦干双脚吗？
30. 每次洗脚后，您会擦干脚趾间的水吗？
31. 您在脚上涂抹润肤霜吗？
32. 您穿前后暴露、容易使足部受损的凉鞋吗？
33. 您穿运动鞋吗？
34. 您穿尖头鞋吗？
35. 您穿人字形拖鞋吗？
36. 第一次穿新鞋时，您是否会先试穿20～30分钟，待足部适应后再逐渐延长穿鞋时间？
37. 您穿紧身裤袜、长筒袜或者紧口的袜子吗？
38. 您光脚穿鞋吗？
39. 您多久更换一双干净的袜子？
40. 您穿白色或浅色袜子吗？
41. 您光脚在室内走路吗？
42. 您光脚在室外走路吗？
43. 您把脚靠近火炉或电炉取暖吗？
44. 您把脚靠近暖气片取暖吗？
45. 洗脚前，您会使用水温计或用手测试水温吗？
46. 当您的脚出现鸡眼时，您会使用祛除鸡眼的药物、粘贴剂或涂剂自行处理吗？
47. 当您的脚起水疱时，您会自行处理水疱吗？
48. 当您的脚发生擦伤、切割伤或烧伤时，您会自行处理伤口吗？
49. 在足部护理方面，您还有哪些困难或需要帮助的地方？如无，请填写‘无’。
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