10月份护理评估专项管理督查

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4. 护理评估管理
5.

护理文书书写要求

  • 达标
  • 不达标
  • 不适用
护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整
护理文书书写应当使用中文和医学术语
护理文书书写应当按照规定的内容和格式书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、重点突出、逻辑性强
护理文书书写过程出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写
为确保患者安全而设计和各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间
实施特殊护理技术前、有必要时签署患者知情同意书
6.

入院评估

  • 达标
  • 不达标
  • 不适应
8小时完成初始评估
评估表内容填写不漏项
评估结果符合患者病情
7.

再次评估

  • 达标
  • 不达标
  • 不适用
根据评估内容选择不同的评估频次或遵医嘱执行
评估内容体现专科特点
评估表内容填写不漏项
评估结果符合病人病情
8.

疼痛护理

  • 达标
  • 不达标
  • 不适用
入院首次疼痛评估当班完成
护士知晓常用疼痛评估工具
护士知晓常用疼痛评估方法
疼痛评估工具选择正确
疼痛评估方法正确
疼痛评估结果正确
疼痛评估频率符合医院要求
疼痛评估记录符合要求
9.

输血管理

  • 达标
  • 不达标
  • 不适用
交叉配血方法正确
采血查对方法正确
输血查对方法正确（三查八对、两名医务人员同时查对）
输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）
输血前由两名有执业证书的医护人员共同检查核对 
一袋血必须在2-4小时内输完
遵循先慢后快原则（开始前15min慢速滴注，2ml/min，无不良反应者根据病情和年龄调速整，一般情况为5-10ml/min）
血液取回后尽快输注，不得自行贮存（红细胞类应离开冰箱后30分钟内开始输注
用血科室不得自行贮存特殊原因延误，可放置输血科（血库2-6℃）储血冰箱暂存
输血评估记录完整，包括输血开始时、输血开始后15min、输血完成后（记录内容包含血液成份剂量、生命体征，无不良反应）
护士知晓输血反应处理流程
输血后处置符合要求
10.

约束具使用

  • 达标
  • 不达标
  • 不适用
约束前签署知情同意书
正确选择约束工具
遵医嘱使用约束具（包括约束具种类、约束部位、约束时间）
约束开始有记录内容包括（约束原因、约束具种类、约束部位、约束开始时间、约束部位皮肤及血液循环情况）
每1-2小时放松1次（建议每次放松时间3-5分钟）
每1-2小时约束部位皮肤及血液循环有评估记录
约束期间满足患者喝水、进食等需求
约束期间做好宣教告知
停止约束时，有约束终止时间记录
停止约束时，有约束部位皮肤评估记录
停止约束时，有约束部位血液循环评估记录
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