家属情况调查问卷

仅作为参考
1.

员工家人称呼(如XX妈妈)

2.

年龄

3.

近1个月是否服用过安眠药(包括医生开的助眠药)

4.

以下情况,您长期存在哪些?(可多选)

5.

上述情况持续了多久

6.

最近一周平均每晚实际睡眠时长

7.

最近一周平均每晚夜醒次数

8.

最近一周早晨醒来后的清醒程度(0—10分(0=完全昏沉,10=完全清醒))

9.

能否连续5天按要求服用并配合记录

10.

家人本人是否自愿参与

谢谢您的参与
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