抗阻训练改善老年人认知功能效果的研究参与意向问卷

尊敬的居民朋友：您好！浦锦社区卫生服务中心联合复旦大学公共卫生学院，正在开展一项“抗阻训练改善老年人认知功能”的公益研究项目。该项目旨在探索抗阻运动对老年人记忆力和思维能力的改善效果。您的回答仅用于初步筛选，所有信息将严格保密。
第一部分：一般人口学特征
1. 您的姓名：
2. 您的联系方式：
3. 您的地址是？
4. 您的出生年月日：
5. 您的性别：
6. 您的婚姻状况：
7. 您的受教育程度：
8. 您退休前的职业：
9. 您的月收入水平：
10. 您主要的居住方式是什么？
11. 您在本辖区居住时间：
12. 预计未来1年内是否继续在本辖区居住？
第二部分：行为生活方式
13. 您每周进行中等强度（心跳、呼吸频率增加，微微出汗）身体活动的次数是多少？
14. 您每周进行的运动方式是什么？
15. 您每次身体活动的时间是多少？
16. 您一天24小时坐着的时间是________小时。（包括伏案工作、坐姿闲聊、读书看报、看电视或上网等）
17. 过去的30天内，您是否吸过烟？
18. 到目前为止，您是否吸足了100支烟？
19. 您多长时间喝一次酒？
20. 在喝酒的那一天，您一般喝多少酒？
21. 您一次喝酒达到或超过3瓶啤酒或90毫升白酒（约2两）的情况多长时间出现一次？
22. 您平均每天蔬菜的摄入量是多少克？
23. 您平均每天水果的摄入量是多少克？
第三部分：蛋白质相关食物摄入情况
24. 您吃鸡蛋（或其他蛋类，如鸭蛋、鹌鹑蛋）的频率是？
25. 您平均每次吃几个鸡蛋？________个
26. 您喝牛奶或酸奶的频率是？
27. 您平均每次喝多少杯牛奶或酸奶（1杯约250毫升）？
28. 您吃奶酪或芝士的频率是？
29. 您喝或吃其他奶制品（如奶粉、奶片、奶糕等）的频率是？
30. 您吃猪、牛、羊、鸡、鸭等畜禽瘦肉的频率是（不含肥肉、皮、加工肉制品）？
31. 您平均每餐吃多少瘦肉（生重约为）？
32. 您吃鱼、虾、蟹、贝类等水产品的频率是？
33. 您平均每次吃多少水产品（生重约为）？
34. 您吃豆腐、豆浆、豆干、腐竹等豆制品的频率是？
35. 您平均每次吃多少豆制品？
36. 您吃米饭、面条、馒头等主食的频率是？
37. 您平均每餐吃多少主食（以熟重计）？
38. 您吃坚果（花生、核桃、杏仁、瓜子等）的频率是？
39. 您平均每次吃多少坚果（以去壳后计）？
40. 您是否服用蛋白粉或蛋白营养补充剂（如乳清蛋白粉、大豆蛋白粉、高蛋白营养粉等）？
41. 您服用的蛋白补充剂类型是？
42. 您每次大概服用___克蛋白粉（或___勺）。
第四部分：睡眠状况（PSQI匹兹堡睡眠量表） 以下问题是了解您的睡眠状况，请您按照过去一个月的实际情况如实填写。
43. 近一个月，您晚上上床睡觉通常在___时___分（24小时制）。
44. 近一个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
45. 近一个月，您通常早上___时___分起床（24小时制）。
46. 近一个月，您每夜通常实际睡眠________小时（不等于卧床时间）。
47. 近一个月，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼？
  • 无
  • 每周少于1次
  • 每周1～2次
  • 每周3次及以上
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
48. 近一个月来，您认为您的睡眠质量如何？
49. 近一个月，您用药物催眠的情况是？
50. 近一个月，您常感到困倦吗？
51. 近一个月，您做事情的精力不足吗？
第五部分：CFSS-10老年衰弱快速筛查量表
52. 您是否曾被医生诊断患有以下疾病？（可多选）
53. 请根据您过去的情况回答以下问题：
  • 是
  • 否
过去1个月内，您是否经常感到疲倦或乏力？
过去3个月内，您是否因食欲不振、消化不良、牙齿问题或吞咽困难而导致进食减少？
您是否因视力差（视物模糊）而影响日常生活？
您是否因听力差而影响日常生活？
您是否在不休息的情况下连续爬10级台阶（或1层楼梯）感到困难？
过去1周内，您是否连续步行至少10分钟或400米？
过去1个月内，您是否常走神或难以集中注意力？
过去1个月内，您是否经常搞错日期或迷路？
过去1个月内，您是否觉得对任何事情都没有兴趣？
第六部分：GDS-15老年抑郁量表
54. 请根据过去1周的真实感受回答以下问题：
  • 是
  • 否
您对生活基本满意吗？
您是否放弃了很多活动和兴趣？
您是否觉得生活空虚？
您是否经常感到无聊？
您是否对未来抱有希望？
您是否会因为无法摆脱的烦恼而困扰？
您是否大部分时间情绪很好？
您是否担心会有不好的事情发生在您身上？
您是否大部分时间感到快乐？
您是否经常感到无助？
您是否经常坐立不安？
您是否宁愿待在家里而不愿外出做新事情？
您是否经常担心未来？
您是否觉得记忆力有问题？
您是否觉得现在活着很美好？
更多问卷 复制此问卷