高脂血症胰腺炎患者调查问卷

请选择最能描述您今天健康状况的一个方框
1.总体来讲，您的健康状况是：
2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
健康和日常活动
3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
(3)手提日用品。如买菜、购物等：
(4)上几层楼梯：
(5)上一层楼梯：
(6)弯腰、屈膝、下蹲：
(7)步行1500米以上的路程：
(8)步行1000米的路程：
(9)步行100米的路程：
(10)自己洗澡、穿衣：
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
（1）减少了工作或其他活动时间
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
(3)想要干的工作或活动受到限制：
(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)：
5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
（1）减少了工作或活动时间:
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
(3)干事情不如平时仔细：
6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
9. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
(1)您觉得生活充实：
(2)您觉得很紧张：
(3)您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
(4)您的心里很平静：
(5)您觉得精力充沛：
(6)您觉得情绪低落：
(7)您觉得筋疲力尽：
(8)您觉得快乐：
(9)您感觉厌倦：
10.在过去的 4 个星期里，有多少是时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）：
总体健康情况
11. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
(1)我好像比别人容易生病：
(2)我跟周围人一样健康：
(3)我认为我的健康状况在变差：
(4)我的健康状况非常好：
医院焦虑抑郁量表
12.我感到紧张（或痛苦）（A）
13.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣（D）
14.我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生（A）
15.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面（D）
16.我的心中充满烦恼（A）
17.我感到愉快（D）
18.我能够安闲而轻松地坐着（A）
19.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣（D）
20.我有点坐立不安，好象感到非要活动不可（A）
21.我对一切都是乐观地向前看（D）
22.我突然发现恐慌感（A）
23.我好象感到情绪在渐渐低落（D）
24.我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了（A）
25.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目（D）
成人自我管理量表
26.一日三餐规律
27.饮食清淡
28.科学分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃饱，晚吃少）
29.每天注重不同种类食物的营养搭配（达15种以上，包括葱/姜/蒜/肉/蔬菜）
30.每天至少喝1200ml左右的清水（大约6杯）
31.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
32.充分利用锻炼与休息的场所和器械
33.每周坚持至少3次的体育锻炼，每次时间至少在30分钟以上
34.锻炼以有氧运动为主（如慢跑、散步、太极拳、游泳等）
35.锻炼后及时合理地补充水分或盐分
36.服药时会注意标签、有效期及使用说明
37.当身体出现不适时，及时去医院就诊
38.就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
39.就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
40.定期清洁消毒生活用具或设备
41.保持工作或居住环境的整齐、干净
42.注意饮食卫生和安全
43.营造良好的睡眠环境（包括光线、声音、温湿度等）
44.当室内空气不好时，通过多种方式改善（如开窗通风）
45.了解或应用相应的医疗保险（如医保报销程度、药品等）
46.关注或利用医疗相关政策（如新医改、新农合政策）
47.恰当利用身边的医疗卫生服务（如选择适宜的医疗机构就诊）
48.需要时，主动向他人寻求帮助和支持
49.充分运用获取的健康知识
50.有良好的人际关系可以促进健康
51.有良好的生活或工作环境可以促进健康
52.家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
53.家人或朋友会对自身健康起榜样作用
54.接种疫苗是预防一些传染病较经济、有效的措施
55.合理使用保健品或保健器材，在一定程度上可以改善体质和缓解病情
56.听从医务人员建议是保持健康的途径之一
57.饮食、运动、心态等是影响健康的重要因素
58.少吸烟多运动平衡膳食可减少心脑血管病的发生
59.执行医护人员制定的治疗方案或建议
60.能较好控制自己，不受他人不良嗜好的影响
61.改变不良的生活方式，采取自我保健行为
62.出现健康问题，能正确应对
63.能判断有害健康的行为、活动或事物
急性胰腺炎健康素养量表
请根据您的了解程度，对以下关于急性胰腺炎的描述进行评价
  • 完全不了解
  • 基本不了解
  • 不确定
  • 比较了解
  • 非常了解
了解胰腺位于人体的中上腹部
了解胰腺能分泌胰液，消化分解脂肪、蛋白质和葡萄糖
了解胰腺能分泌胰岛素，维持血糖稳定
了解急性胰腺炎反复发作可能导致复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌
了解急性胰腺炎主要分为轻度、中度和重度急性胰腺炎
了解胆石症未治疗或治疗不当可能会诱发急性胰腺炎
了解血脂控制不佳可能诱发急性胰腺炎
了解长期大量饮酒可能会诱发急性胰腺炎
了解暴饮暴食可能会诱发急性胰腺炎
了解不祛除急性胰腺炎病因，可能会导致疾病反复发作
了解急性胰腺炎早期需要大量静脉输液治疗
了解急性胰腺炎早期通常需要禁食
请根据您的实际情况，对以下健康行为进行评价
  • 从不
  • 偶尔
  • 一般
  • 经常
  • 总是
我监测自己的体重以保持在正常范围内
我遵医嘱按时按量服药
我可以找到应对压力的方法
请根据您的真实想法，对以下描述进行评价
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 完全同意
我想了解更多关于急性胰腺炎的相关知识
我应该坚持锻炼（如散步、做体操、慢跑等）
我需要将血脂和血糖控制在正常范围
我需要少吃油腻、高脂肪和高胆固醇的食物
出院后我需要定期看医生，了解疾病的康复进展
血清甘油三酯水平
总胆固醇水平
BMI
年龄（岁）
性别
婚姻状态
学历
职业
经济收入
吸烟史
饮酒史
更多问卷 复制此问卷