急性冠脉综合征患者PCI术后CPET依从性特征及促进方案设计调查表

项目名称:急性冠脉综合征患者PCI术后CPET依从性特征及促进方案设计
项目负责人:卢芳芳
承担单位:南京医科大学附属淮安一院
1. 研究阶段：
2. 受试者编号:________
3. 入组日期:___年____月____日
4. 审核日期:________年____月____日
一、受试者基本信息
5. 姓名：
6. 性别：
7. 出生日期 :________年____月____日
8. 年龄:____岁
9. 联系电话:
10. 住院号：
11. 门诊号：
12. 身份证号：
13. 家庭住址：
14. 文化程度：
15. 婚姻状况：
16. 居住方式：
17. 职业：
18. 医保类型：
19. 家庭月收入：
二、临床资料
20. ACS类型：
21. 诊断日期： ________年____月____日
22. PCI手术日期： ________年____月____日
23. 病变血管：
24. 支架植入数量 ____枚
25. 合并症：
26. 左心室射血分数（LVEF）： ____%
27. 术前肌钙蛋白： ____ng/mL
28. 术后用药：
29. 既往PCI史：
30. 既往心梗史：
31. 吸烟史：
32. 饮酒史：
三、心理社会评估
33. 运动自我效量表：评分___分 ，评估日期___年___月___日
34. 运动动机量表：评分___分，评估日期___年___月___日
35. 医院焦虑抑郁量表（HADS）：焦虑___分，抑郁___分，评估日期___年___月___日
36. 社会支持评定量表(SSRS)：评分___分，评估日期___年___月___日
四、CPET检查情况
37. 是否完成CPET：
38. 未完成原因：
39. CPET检查日期：___年___月___日
40. 检查方式：
41. 峰值摄氧量（Peak VO₂）：___mL/kg/min
42. 无氧阈（AT）：___mL/kg/min
43. 峰值心率：___次/分
44. 峰值呼吸交换率（RER）：
45. VE/VCO₂ slope：
46. 检查不良事件

五、干预实施记录（第二阶段干预组适用）

47. CPET认知教育
48. 实施日期：___年___月___日
实施者：___
49. 动机性访谈：
50. 实施日期：___年___月___日
实施者：___
51. 同伴经验分享：
52. 实施日期：___年___月___日
实施者：___
53. 家属支持：
54. 实施日期：___年___月___日
实施者：___
55. 便捷化安排：
56. 实施日期：___年___月___日
实施者：___
57. 定期提醒：
58. 实施日期：___年___月___日
实施者：___

六、结局评估（出院后4-6周）

59. CPET完成率：
60. 运动自我效能评分：___分
61. 运动动机评分：___分
62. 峰值摄氧量：___mL/kg/min
63. 无氧阈：___mL/kg/min
64. 不良事件：
65. 患者满意度

七、研究完成情况

66. 是否完成研究：
67. 未完成原因：
68. 日期：___年___月___日
八、备注
69. 如有备注请填写：
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