中医6经辨证
基本信息:姓名 年龄 身高 体重
性别
男
女
您本次看诊最想解决的问题是(主诉)?此问题前后持续时间大约多长时间?
例如:咳嗽2天
1. 现在是否发烧?
否
是(刻下体温多少℃,烧多久了)
2. 怕冷吗?
无异常
全身怕冷
局部怕冷(具体是?)
穿的比正常人多
穿的比正常人少
四季正常穿衣服
3. 出汗吗?
正常出汗
身无汗出
汗出不止
睡觉出汗
阵发性出汗(更年期)
满头大汗
手脚出汗
出汗之后,吹风觉得爽快?还是难受?
4. 身上皮肤、肌肉、关节痛不痛?
无异常
肌肉酸痛(是发烧时那种酸痛,劳累导致的不算)
关节疼痛
5. 颈项僵硬吗?
无异常
颈项僵硬
既往有颈椎病
6. 是否头痛?
无异常
两侧、太阳穴痛
前额、眉棱骨痛
后头、枕部疼痛
头顶痛
请描述一下疼痛的性质,胀痛、隐隐作痛、刺痛、其他(填空:)
7. 胸闷气短有吗?
无异常
胸闷憋气
8. 鼻部症状?
无异常
打喷嚏
流鼻涕(请描述颜色?质地?)
鼻塞
鼻痒
鼻干、易流鼻血
9. 咳嗽吗?
无异常
轻微咳嗽
剧烈咳嗽
10. 咽喉症状?
无异常
咽痒、虫爬感
咽肿、噎堵感
咽干、总想喝水
咽痛、吞咽困难
咽哑、发声困难
11. 有痰吗?
无异常
有痰(请描述颜色?质地?)
量多
量少
难咯
易咯
12. 病情发作有无固定时间段或某一时间容易加重呢?
无异常
上午严重
下午严重
晚上严重
13. 怕热吗?
无异常
怕热
14. 口干口渴吗?
无异常
习惯饮水
口干口渴
想喝热水
想喝凉水
口渴饮水、饮不解渴
口渴饮水、饮入则吐
15. 心烦吗?
无异常
学习烦
工作烦
家里烦
16. 大便如何?
大便正常、日1-2次、不干不稀、成型
无便意、七八日不大便而无所苦
大便干
大便稀
大便粘、冲不净
肛门灼热、吃辣火锅第二天那种感觉
大便带血
痔疮病史
17. 大便是下面哪种形状的?
1
2
3
4
5
6
7
18. 大便一天几次?
0-2次
6-5次
5-10次
19. 小便如何?
小便正常
小便黄
异味重
泡沫多
尿频尿急尿痛
晚上起夜、夜尿多
排尿时有灼热感(喝水少不算)
20. 小便是下面哪种颜色的?
1
2
3
4
5
6
7
21. 嘴里有异味感吗?
无异常
口苦
口粘
口臭
口甜
口酸
22. 忽冷忽热感有吗?
无异常
忽冷忽热、冷热交替
23. 两侧胁肋部位难受吗?
无异常
两胁胀痛
24. 恶心呕吐有吗?
无异常
恶心想吐
25. 头晕目眩吗?
无异常
头晕目眩
头脑发懵、不清醒感
26. 眼睛干涩吗?
无异常
眼睛干涩
玩手机多
工作办公、久盯屏幕
27. 耳鸣有吗?
无异常
有耳鸣(长时间戴耳机不算)
28. 工作、生活压力大吗?
压力正常
压力较大
焦虑状态
容易内耗
胡思乱想、控制不住
29. 易怒、发脾气多不?
情绪稳定
经常发火
小心眼、生闷气多
不开心、但也不说
30. 感觉自己委屈、想哭有吗?
无异常
委屈、总是想哭
31. 脾胃如何?
无异常
不敢食凉、食凉易胃痛、腹泻
32. 消化如何?
无异常
胃胀
胃痛
腹胀
腹痛
打嗝多
排气多
泛酸烧心
肠鸣音亢进
33. 既往有无相关检查?
均无异常
未曾检查
慢性胃炎
萎缩性胃炎
反流性食管炎
乙状结肠炎
若有其他,自行补充
34. 胃口怎么样?
食欲正常
食欲一般
食欲很差、不知饥、不知食
35. 头发情况?
无异常
长油多
脱发多
白发多
分叉多、发质干枯
36. 四肢冷热?
无异常
指尖凉
腕踝关节以下凉
肘膝关节以下凉
37. 身乏力、无精神有吗?
无异常、精力充沛
身乏力、正常工作之后的劳累
身乏力、已经影响正常生活了
38. 夏天敢不敢吹风扇或空调?
无异常、觉得舒服
不敢在空调屋久坐
夏天穿的比别人多(长袖、褂子)
39. 胆小吗?
无异常
胆子小、易受惊吓
40. 心慌心悸有吗?
无异常
心慌心悸
工作劳累导致
长期熬夜导致
其他原因,自行补充
41. 抽筋多不?
无异常
抽筋多(天/次)
42. 下肢有无水肿?
无异常
下肢水肿
43. 肾功检查过吗?
无异常
未检查
异常指标,备注说明。
44. 口水多不?
无异常
口水多、频繁吐
45. 嘴唇干、爱撕嘴皮吗?
无异常
嘴唇干
爱撕嘴皮
46. 腰酸腰痛有吗?
无异常
腰酸腰疼
腰部发沉
久坐办公/学习/刷手机
47. 腰部相关检查?
椎管狭窄
腰肌劳损
椎间盘突出
未曾做过相关检查
48. 身体上热下寒的感觉有吗?(
包括但不限于上半身爱上火、长痘、口腔溃疡;下半身怕冷、手脚冰凉)
无异常
有上热下寒感
49. 末次月经是哪一天?
未绝经(填空)
如已绝经/月经紊乱,请备注说明
50. 月经量如何?
经量正常
经量偏多(和之前比)
经量偏少(和之前比)
经量很多(和之前比)
经量很少(和之前比)
51. 月经颜色?
经色正常
经色偏淡
经色偏暗
经色偏深
52. 血块多少?
正常
血块多
少量血块
53. 痛经吗?
无痛经
稍痛经但不影响做事
痛经需要口服止痛药
痛经严重,口服止痛药几乎不缓解
54. 带下如何?
正常
偏多
请描述颜色?质地?
55. 胎产情况?
56. 孕育情况?(非必答)
57. 问睡眠?
睡眠正常
入睡困难
中途易醒
做梦很多
58. 熬夜吗?
不熬夜(11点前准时睡觉)
偶尔熬夜
频繁熬夜
通宵熬夜、作息颠倒
主动熬夜(刷手机、玩游戏)
被动熬夜(加班工作、备考)
59. 生活习惯?
吸烟
饮酒
大量饮茶
偏食辛辣
偏食油腻
口味偏咸
零食奶茶
长期吃素
饮食健康
作息规律
60. 日常运动有无?
无运动
偶尔有
每天/周坚持运动
61. 眼睑颜色?
淡白色
淡红色
鲜红色
深红色
62. 面色如何?
面色红润
面色萎黄
面色蜡黄
面色赤黄
面色暗沉
面色苍白
63. 唇色如何?
红润
偏淡
发紫
64. 皮肤状况?
皮肤光滑
皮肤粗糙
黄褐斑多
肌肤甲错
湿疹痤疮(具体部位)
65. 有无不良生活习惯?
无手淫
有手淫
66. 有无药物、食物过敏史?
无异常
有请详细说明
67. 有无家族遗传病史?
无异常
有请详细说明
68. 目前有无患何种疾病或慢性病?
无异常
有请详细说明
69. 现在有无口服药物治疗?
无异常
有请详细说明
70. 之前都确诊过什么疾病?
无异常
若有请详细说明
71. 躺下用手均匀用力,按压以下部位,有无疼痛明显的区域?
心下
脐部
小腹
左胁
左胁下
右胁
右胁下
左少腹
右少腹
无明显压痛
72. 脉象有力吗?
有力
无力
自己分不清楚
73.舌象:
拍摄时间以晨起、自然光为最佳。注意:舌面、舌下均需要拍到。拍摄之前半小时不要饮水,也不要吃任何带颜色的食物,更不要刮舌苔,若有请提前告知。
舌面要求如图
舌下络脉要求如图
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