滤泡性淋巴瘤患者健康体验与症状自我报告调查问卷

尊敬的患者朋友：
       您好！本问卷旨在了解您的基本情况及近期症状体验，为改善滤泡性淋巴瘤患者的症状管理与照护提供参考。
       请根据实际情况填写，症状部分请回顾过去7天的感受，答案没有对错之分。您提供的信息将严格保密，仅用于本研究。参与完全自愿，您可随时停止填写，不影响正常诊疗。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息

请根据您的实际情况填写个人及疾病治疗相关信息。

1. 您的年龄（周岁）:
2. 您的性别:
3. 您的文化程度:
4. 您的婚姻状况:
5. 您的工作状态:
6. 您是否有宗教信仰?
7. 您的常住地类型:
8. 您目前的居住情况:
9. 您的家庭月收入:
10. 您主要的医疗付费方式:
11. 您本次参加调查的来源:
12. 从首次确诊至今，您的病程:
13.您的疾病诊断是什么？
14. 您的治疗方案与周期:（不适用或不清楚可注明）
15. 您首次确诊时的疾病分期是?（请按医生告知或病历记录填写）
16. 有无合并症（如高血压、糖尿病等）?

第二部分：近期症状与感受（PRO-CTCAE）

请回顾过去7天的情况，选择最符合您实际感受的选项；如未出现相关症状，请选择“没有”“从来没有”或“否”。

1.口干
a. 在过去的 7 天里，口干在最严重时的程度：
2.吞咽困难
a. 在过去的 7 天里，吞咽困难在最严重时的程度： 
3.口腔溃疡或喉咙疼痛
a. 在过去的 7 天里，口腔溃疡或喉咙疼痛在最严重时的程度：
b. 在过去的 7 天里，口腔溃疡或喉咙疼痛影响你日常活动的程度：
4.嘴角皮肤开裂
a. 在过去的 7 天里，嘴角皮肤开裂在最严重时的程度：
5.声线变化 
a. 在过去的 7 天里，你的声线（声音）是否有任何变化：
6.声音沙哑 
a. 在过去的 7 天里，声音沙哑在最严重时的程度：
7.品尝食物或饮料时出现的味觉问题 
a. 在过去的 7 天里，品尝食物或饮料时出现的味觉问题在最严重时的程度：
8.食欲下降 
a. 在过去的 7 天里，食欲下降在最严重时的程度：
b. 在过去的 7 天里，食欲下降影响你日常活动的程度：
9. 作呕(恶心/反胃) 
a. 在过去的 7 天里，作呕(恶心/反胃) 是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，作呕(恶心/反胃)在最严重时的程度:
10. 呕吐 
a. 在过去的 7 天里，呕吐是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，呕吐在最严重时的程度:
11. 胃灼热 
a. 在过去的 7 天里，胃灼热是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，胃灼热在最严重时的程度:
12. 放屁
 a. 在过去的 7 天里，放屁的次数是否有增加:
13. 腹部膨胀(肚胀) 
a. 在过去的 7 天里，腹部膨胀 (肚胀) 是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，腹部膨胀 (肚胀) 在最严重时的程度:
14. 打嗝
a. 在过去的 7 天里，打嗝是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，打嗝在最严重时的程度:
15. 便秘
a. 在过去的 7 天里，便秘在最严重时的程度:
16. 稀或水狀大便(拉肚子/肚泻)
a. 在过去的 7 天里，稀或水状大便（拉肚子/肚泻）是否常常出现:
17. 腹部疼痛(肚痛)
a. 在过去的 7 天里，腹部疼痛 (肚痛) 是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，腹部疼痛 (肚痛) 在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，腹部疼痛 (肚痛) 影响你日常活动的程度:
18. 排便失去控制
a. 在过去的 7 天里，排便失去控制是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，排便失去控制影响你日常活动的程度:
19. 呼吸急促
a.在过去的7天里，呼吸急促在最严重时的程度：
b. 在过去的 7 天里，呼吸急促影响你日常活动的程度:
20. 咳嗽
a. 在过去的 7 天里，咳嗽在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，咳嗽影响你日常活动的程度:
21. 哮鸣音 (随呼吸发出像哨子般的声音）
a. 在过去的 7 天里，哮鸣音 (随呼吸发出像哨子般的声音）在最严重时的程度:
22. 手臂或腿部肿胀/水肿
a. 在过去的 7 天里，手臂或腿部肿胀/水肿是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，手臂或腿部肿胀/水肿在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，手臂或腿部肿胀/水肿影响你日常活动的程度:
23. 心跳怦怦直跳或心跳加速（心悸）:
a. 在过去的 7 天里，你是否常常感到心跳怦怦直跳或心跳加速（心悸）:
b. 在过去的 7 天里，心跳怦怦直跳或心跳加速（心悸）在最严重时的程度:
24. 皮肤红疹
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何皮肤红疹:
25. 皮肤干燥
a. 在过去的 7 天里，皮肤干燥在最严重时的程度:
26. 脸部或胸部的粉刺或青春痘
a. 在过去的 7 天里，脸部或胸部的粉刺或青春痘在最严重时的程度:
27. 脱发
a. 在过去的 7 天里，你是否有脱发:
28. 皮肤瘙痒
a. 在过去的 7 天里，皮肤瘙痒在最严重时的程度:
29. 麻疹（皮肤上发痒的红疙瘩）
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何麻疹（皮肤上发痒的红疙瘩）:
30. 手足综合征（手或脚上的皮肤红疹，可能会导致开裂、脱皮、发红或疼痛）
a. 在过去的 7 天里，手足综合征（手或脚上的皮肤红疹，可能会导致开裂、脱皮、发红或疼痛） 在最严重时的程度:
31. 失去手指甲或脚趾甲
a. 在过去的 7 天里，你是否有失去任何手指甲或脚趾甲:
32. 手指甲或脚趾甲突起或隆起(凹凸不平）
a. 在过去的 7 天里，你的手指甲或脚趾甲是否有突起或隆起（凹凸不平）:
33. 手指甲或脚趾甲的颜色变化
a. 在过去的 7 天里，手指甲或脚趾甲的颜色是否有任何变化:
34. 皮肤对阳光的敏感度增加
a. 在过去的 7 天里，你的皮肤对阳光的敏感度是否有增加:
35. 褥疮/压疮
a. 在过去的 7 天里，你是否有褥疮/压疮 (皮肤和皮下組织在长时间受压下所出现的损伤):
36. 皮肤被辐射线灼伤
a. 在过去的 7 天里，皮肤被辐射线灼伤在最严重时的程度:
37. 不寻常的皮肤变黑
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何不寻常的皮肤变黑:
38. 皮纹/皮肤上的变色条纹
a. 在过去的 7 天里，你是否有皮纹/皮肤上的变色条纹:
39. 手或脚出现麻痹或有针刺感
a. 在过去的 7 天里，手或脚出现麻痹或有针刺感在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，手或脚出现麻痹或有针刺感影响你日常活动的程度:
40. 头晕
a. 在过去的 7 天里，头晕在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，头晕影响你日常活动的程度:
41. 视力模糊
a. 在过去的 7 天里，视力模糊在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，视力模糊影响你日常活动的程度:
42. 眼前出现闪光感
a. 在过去的 7 天里，你是否眼前出现闪光感:
43. 眼前有点或线条在飘移 (飞蚊症)
a. 在过去的 7 天里，你的眼前是否有任何点或线条在飘移 (飞蚊症):
44. 眼眶多水（流眼水）
a. 在过去的 7 天里，眼眶多水（流眼水）在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，眼眶多水（流眼水）影响你日常活动的程度:
45. 耳鸣(耳朵有响杂声音)
a.在过去的7天里，耳鸣(耳朵有响杂声音)在最严重时的程度：
46. 不能集中注意力
a. 在过去的 7 天里，不能集中注意力在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，不能集中注意力影响你日常活动的程度:
47. 记忆力(记性) 问题
a. 在过去的 7 天里，记忆力 (记性) 问题在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，记忆力 (记性) 问题影响你日常活动的程度:
48. 疼痛（可出现在身体任何部位）
a. 在过去的 7 天里，疼痛 （可出现在身体任何部位） 是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，疼痛 （可出现在身体任何部位）在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，疼痛 （可出现在身体任何部位）影响你日常活动的程度:
49. 头痛
a. 在过去的 7 天里，头痛是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，头痛在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，头痛影响你日常活动的程度:
50. 肌肉酸痛
a. 在过去的 7 天里，肌肉酸痛是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，肌肉酸痛在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，肌肉酸痛影响你日常活动的程度:
51. 关节疼痛（如肘部、膝盖、肩膀）
a. 在过去的 7 天里，关节疼痛（如肘部、膝盖、肩膀）是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，关节疼痛（如肘部、膝盖、肩膀）在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，关节疼痛（如肘部、膝盖、肩膀）影响你日常活动的程度:
52. 失眠（包括难于入睡、难于保持睡眠状态或早醒）
a. 在过去的 7 天里，失眠（包括难于入睡、难于保持睡眠状态或早醒） 在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，失眠（包括难于入睡、难于保持睡眠状态或早醒） 影响你日常活的程度:
53. 疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足
a. 在过去的 7 天里，疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足在最严重时的程度:
b. 在过去的 7 天里，疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足影响你日常活动的程度:
54. 焦虑
a. 在过去的 7 天里，你是否常常感到焦虑:
b. 在过去的 7 天里，焦虑在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，焦虑影响你日常活动的程度:
55. 没有任何事情可以让你高兴/振作起來的感觉
a. 在过去的 7 天里，你是否常常感到没有任何事情可以让你高兴/振作起來:
b. 在过去的 7 天里，没有任何事情可以让你高兴/振作起來的感觉在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，没有任何事情/东西可以让你高兴/振作起來的感觉影响你日常活动的程度:
56. 悲伤或不开心的感觉
a. 在过去的 7 天里，悲伤或不开心的感觉是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，悲伤或不开心的感觉在最严重时的程度:
c. 在过去的 7 天里，悲伤或不开心的感觉影响你日常活动的程度:
57. 不规律的月经期
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何不规律的月经期:
58. 错过了预期的月经期
a. 在过去的 7 天里，你是否错过了预期的月经期:
59. 不寻常的阴道分泌物
a. 在过去的 7 天里，你是否有任何不寻常的阴道分泌物:
60. 阴道干燥
a. 在过去的 7 天里，阴道干燥在最严重时的程度:
61. 排尿时疼痛或烧灼感
a. 在过去的 7 天里，排尿时疼痛或烧灼感在最严重时的程度:
62. 感到突然想要小便的冲动(突然尿急)
a. 在过去的 7 天里，感到突然想要小便的冲动 (突然尿急) 是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，突然想要小便的冲动 (突然尿急) 影响你日常活动的程度:
63. 小便频密(尿频)
a. 在过去的 7 天里，你有小便频密 (尿频) 的时候吗:
b. 在过去的 7 天里，小便频密 (尿频) 影响你日常活动的程度:
64. 尿液颜色变化
a. 在过去的 7 天里，你的尿液颜色是否有任何变化:
65. 小便失去控制（尿液漏出）
a. 在过去的 7 天里，小便失去控制（尿液漏出）是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，小便失去控制（尿液漏出）影响你日常活动的程度:
66. 勃起困难或难于保持勃起状态
a. 在过去的 7 天里，勃起困难或难于保持勃起状态在最严重时的程度:
67. 射精障碍
a. 在过去的 7 天里，射精障碍是否常常出现:
68. 性兴趣下降
a. 在过去的 7 天里，性兴趣下降在最严重时的程度:
69. 很长的时间才能达到性高潮
a. 在过去的 7 天里，你是否觉得需要很长的时间才能达到性高潮:
70. 不能够达到性高潮
a. 在过去的 7 天里，你是否不能够达到性高潮:
71. 阴道性交时出现的疼痛
a. 在过去的 7 天里，阴道性交时出现的疼痛在最严重时的程度:
72. 乳房部位肿胀或压痛
a. 在过去的 7 天里，乳房部位肿胀或压痛在最严重时的程度:
73. 容易瘀伤/青肿（瘀斑）
a. 在过去的 7 天里，你是否容易瘀伤/青肿（瘀斑）:
74. 身体发抖或畏寒
a. 在过去的 7 天里，身体发抖或畏寒是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，身体发抖或畏寒在最严重时的程度:
75. 白天或夜间意外出汗或出汗过多（与潮热无关）
a. 在过去的 7 天里，并非因潮热（感觉很热，出汗）而在白天或夜间意外出汗或出汗过多 ，这种情况是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，在白天或夜间意外出汗或出汗过多的情况在最严重时的程度如何:
76. 出汗异常减少
a. 在过去的 7 天里，你是否出汗异常减少:
77. 潮热(热的感觉并有出汗或快速心跳)
a. 在过去的 7 天里，潮热 (感觉热，出汗) 是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，潮热 (感觉热，出汗) 在最严重时的程度:
78. 流鼻血
a. 在过去的 7 天里，流鼻血是否常常出现:
b. 在过去的 7 天里，流鼻血在最严重时的程度:
79. 药物注射或静脉注射部位疼痛、肿胀或发红
a. 在过去的 7 天里，你的药物注射或静脉注射（打点滴）部位是否感到疼痛、肿胀或发红:
80. 体臭
a. 在过去的 7 天里，体臭在最严重时的程度:
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