中青年乳腺癌患者尊严体验调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！诚邀您参与本次问卷调查。本研究旨在了解中青年乳腺癌患者的尊严体验，研究成果将为更好地维护该群体尊严、优化照护服务提供参考。本次调查所有资料仅用于学术研究，您的个人信息将严格保密，研究报告不会出现任何可识别您身份的信息，填写问卷不会影响您的临床诊疗。问卷包含两部分：第一部分为患者一般资料问卷，请您填写。第二部分是中青年乳腺癌患者尊严量表，共25个条目，请仔细阅读每一条目，结合您患病以来的真实感受独立作答，在最符合自身情况的选项内打“√”。答案没有对错之分。完成问卷大约需要10～15分钟，作答期间若感到疲惫，您可随时暂停或终止调查。衷心感谢您的理解与支持！本研究已通过中国医科大学伦理委员会审查（批件号：伦审【2026】007号）

研究单位：中国医科大学医学人文学院。

联系方式：如您对本研究存在疑问，可联系研究者，联系电话：18940251080。

若您已阅读以上说明并同意参与本研究，请继续填写问卷。衷心感谢您的理解与支持！

电子知情同意：
第一部分：患者一般资料问卷
一、社会人口学资料
1.您的住院号是：
2.请填写您的年龄（18–59岁）：
3.您的婚姻状况
4.您的文化程度
5.您的职业状态
6.您的月收入（元）
7.您的医保类型
8.您的子女情况
9.您的主要照顾者
10.您的主要照顾者照顾您多久了？____个月
11.您的居住地
第一部分：患者一般资料问卷
二、疾病与治疗相关资料
1.距您被确诊为乳腺癌多久了？____个月
2.您是否进行了手术
3.若手术，您的手术方式
4.您当前的治疗方式（可多选）
5.您是否存在复发或转移
6.您是否存在其他慢性合并疾病
第二部分：中青年乳腺癌患者尊严量表
请您仔细阅读每一条目，答案无对错之分，请依据自身真实感受独立作答，在最符合您情况的选项内进行选择。
1.我目前仍有身体不适（如疲乏等）。
2.身体不适在一定程度上影响了我的生活自理能力。
3.身体功能受限让我难以掌控日常生活（如家务等）。
4.身体不适影响了我正常开展学习或工作。
5.我对未来的家庭、工作及长远生活感到非常担忧。
6.身体外形改变（如脱发、乳房缺失等）让我感到困扰。
7.我对疾病复发或死亡感到恐惧。
8.我担心自己成为别人的负担。
9.我常常情绪低落。
10.在诊疗过程中，我不知道还有哪些治疗方案可以选择。
11.治疗选择主要由医生或家人决定，我的想法很少被考虑。
12.诊疗期间，医护人员仅关注我的疾病，忽视我的个人感受与需求。
13.在诊疗过程中，我感觉我的隐私没有得到保护。
14.我难以承担原本的家庭责任（例如照料孩子、照顾家人）。
15.患病影响了我建立或维持亲密关系。
16.患病影响了我的生育计划。
17.患病影响了我的工作或职业发展。
18.患病影响了我的经济收入。
19.患病后，我感觉旁人用不一样的眼光看待我。
20.患病后，我很难重新融入之前所在的工作与社交群体。
21.我觉得自己的价值不如从前。
22.我无法接纳患病后的自己。
23.患病后，我难以关注并照顾自己的感受和需求。
24.我感觉生活不再有意义。
25.患病降低了我对生活的希望和期待。
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