全国儿童（0～18岁）骨科病历评阅表（2026版）

一、病案首页基本信息
医疗机构级别
医疗机构类别
所在省份
医疗机构类型
患儿性别
6. 年龄:____岁____月
新生儿出生体重(kg)
身高(cm)（入院时）
体重(kg)（入院时）
医疗付费方式
入院途径
入院日期:
入院科别/病房
实际住院天数
主要门诊诊断:
入院（初步）诊断:
死亡主要诊断:
住院手术名称
最高级别手术级别
主要手术级别（以首页为准）
监护室
22. ICU时间（天）:____________
是否院内非计划再入院
有创呼吸机使用(h)
血管活性药物
抗菌药物使用
预防性使用抗菌药物的品种
预防性使用抗菌药物的天数
治疗性使用抗菌药物的品种
治疗性使用抗菌药物的天数
是否输注血液和血液制品
输注血液/血液制品的品种总量: ml，品种
是否存在输血不良反应
输血不良反应的类别

二、病例基础诊疗信息

个人史
既往史
家族史
过敏史
[判断题]是否存在诊断和治疗的难点（入院3日内是否仍存在诊断疑点）?
是否进行科内疑难病例讨论?
[判断题]主要诊断依据是否在病程中进行描述?
[判断题]次要诊断依据是否在病程中进行描述?
[判断题] 是否存在漏诊、误诊?
[判断题] 首次上级医师查房中，诊治指导是否到位（诊断、鉴别诊断、检查、治疗、国内外诊疗进展）?
[判断题] 重要病情变化是否及时发现，并及时处理（描述、分析、上级查房和指导、相应专业会诊）?
病重/病危患儿病程记录是否包含意识、SpO₂、心率、呼吸、血压等生命体征?
危重患儿是否进行重要脏器功能评估并记录（出入量/尿量、乳酸、PTA/INR、肝肾功能等）?
入院时是否对患儿进行病情危重度评估/死亡风险评估?
评估工具是
[判断题] 入院时是否存在非本专业的严重合并症?
是否请相关专业会诊?
[判断题]病情告知书或知情同意书内容及签字是否到位?
[判断题]是否存在超剂量、超疗程使用药品?
是否存在超说明书用药?
是否履行知情同意及备案?
特殊人群（肝肾功能不全）药品使用是否符合要求?
应用抗菌药物前是否完善病原学检查?
如诊断感染性疾病（含脓毒症），抗菌药物是否在入院4小时内使用?
抗菌药物初始治疗48~72小时评价无效，是否重复病原学检查?
抗菌药物初始治疗48~72小时评价无效，是否请相关专业会诊?
抗菌药物是否根据病原学复查结果进行调整?
抗菌药物用法用量是否规范（按体重/体表面积计算，结合肝肾功能调整）?
操作过程中是否出现生命体征不稳定情况?
生命体征不稳定情况类别:
操作过程中是否出现并发症?
具体并发症的类别:
操作后是否发生病情变化?

三、手术信息

[判断题]是否存在手术风险评估表或术前风险评估?
[判断题]是否存在术者术前查房?
[判断题]是否存在麻醉术前评估?
三级及以上手术是否存在术前讨论（手术适应证、手术禁忌证、手术时机、术者全程参与、手术风险及预案）
四级手术/疑难手术/高额费用（>20万）病例有无术前多学科讨论
[判断题]术前讨论是否个体化表述
[判断题]术前、术中、离室前“三方核查”（术者、麻醉医师、护士）是否执行到位，填写完整、准确?
[判断题]术中监测是否到位（麻醉记录单）
[判断题]术中突发情况应急处置是否及时合理?
术中是否发生严重并发症?
并发症类别:__________
并发症分级（Clavien-Dindo）
[判断题]术中是否出现循环不稳定情况（麻醉记录单）
术中异常情况是否请相关专业会诊
术中异常情况是否有记录（以手术记录为主）
[判断题]术中异常情况是否有家属告知痕迹（术后首次病程/手术记录）
术后24h病情监护（生命体征及伤口）是否到位?病情变化是否及时发现、记录及处理?
术后48h病情监护（生命体征及伤口）是否到位?病情变化是否及时发现并记录?
术后72h病情监护（生命体征及伤口）是否到位?病情变化是否及时发现并记录?
是否出现术后并发症
术后并发症种类
术后并发症分级（Clavien-Dindo）
并发症处理是否得当
[判断题]术后24h内是否有术者查房
[判断题]术后48h内是否存在非计划重返手术室
输血管理是否规范（输血指征明确、审批流程规范、知情同意书签署规范、输血双人查对、输血记录完整，不良反应处理及时）
是否院内及时转诊（如CCU、PICU、NICU）

四、儿童骨科专科评阅条款

主要诊断类别:
病例风险类型:
术前心肺功能、凝血、感染指标全面评估:
术前是否存在高危因素?
术前高危因素（合并症）包括 
是否是日间手术?
术前是否存在手术禁忌证（绝对/相对）?
术前手术禁忌证包括:
术前麻醉ASA分级
术前麻醉风险分级（P分级）
术中出血控制、容量管理规范:
术中是否使用血制品?
107. 术中临床用血总量:____ml（____ml/kg），用血品种 全血____ml、红细胞____ml，血浆____ml、血小板____ml
术中体温保护、麻醉监护规范
术中是否出现并发症
术中并发症类别 
术中并发症处置是否及时、记录是否完整?
术后生命体征、血氧、伤口引流、肢体循环监测到位:
肺部感染、血栓、脂肪栓塞、误吸等高危并发症早筛查、早干预:
开放性伤口、骨髓炎、关节感染清创引流及时:
抗生素使用合理:
脓毒症早期识别与救治规范:
多发伤合并颅脑、胸腹腔损伤排查及时:
失血性休克早期复苏、止血处置规范:
是否再次手术

五、总结

[判断题]诊断准确完整性（入院、出院诊断明确、合理，无诊断错误或遗漏，每项诊断在病历中有依据、有分析）
[判断题]治疗合理性（对疑难危重患儿观察仔细、处理及时合理，操作手术选择、药物治疗和输血等符合诊疗原则和指南）
[判断题]急危重症抢救是否到位（抢救及时、流程健全、分工明确、记录及时完整）
是否有死亡病例讨论（死亡后1周内完成;尸检病例待尸检报告出具后1周内再次讨论;内容含死亡原因、诊疗反思、经验教训、改进措施，记录完整）
[判断题]病历书写是否真实、准确、及时;病历审核流程是否规范，双人审核记录?
125. 死亡时间:____年____月____日____时
死亡地点
死亡时期
导致死亡的主要诊断
潜在的慢性或共病状况
其他相关诊断
是否尸检
尸检告知及知情同意
脑死亡判定
判定专家是否≥2名
死亡与诊疗行为相关性
死亡是否可避免
病例改进措施分析
院内因素有哪些
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