社区老年人上门护理服务使用意愿调查问卷

第一部分 基本人口社会学资料
1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的文化程度：
4.  您的既往职业：
5. 您每月全部可支配收入（养老金、补贴、子女资助都算在内）：
6. 目前居住方式：
7.  您的子女个数：
第二部分 健康与照护情况
8. 您自我感觉身体健康状况：
9. 您患有慢性病数量：
10. 日常生活自理能力
第三部分 服务认知
11. 您是否听说过上门护理服务？
12. 您获取养老护理相关信息的渠道（可多选）：
13. 您家属（子女/老伴）对您接受上门护理的态度（无家属不填）：
第四部分 使用意愿与影响因素（核心变量，对应研究假设）
14. 在您需要护理服务且费用可承受的情况下，您愿意接受上门护理服务吗？
15.  如果您不愿意或者有顾虑，主要原因（可多选）（）：
16. 您能接受单次上门护理最高自费费用：
17.  您希望上门护理由谁提供（可多选）：
18. 您希望上门护理服务频次：
第五部分 开放题
19. 对于上门护理服务，您还有什么想法或建议？
问卷到此结束，谢谢您！
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