学生家庭经济情况调查问卷

亲爱的家长：
您好！本次问卷仅用于学校家庭经济困难学生认定及助学金评审工作，所有信息严格保密。请各位家长本着诚实守信、实事求是的原则如实填写，若存在虚报、瞒报信息情况，将取消资助资格，并记入学生诚信档案。感谢您的认真配合！

学生姓名

1. 家庭结构情况（单选）

双亲完整家庭单亲家庭（父母离异/一方离世）孤儿家庭（父母双亡）

2. 家庭子女情况（单选）

独生子女二孩三孩四孩以上

3. 家庭成员健康与劳动能力情况（可多选）

全体家庭成员身体健康、劳动能力正常家庭成员持有残疾证家庭成员患有重大疾病（癌症、尿毒症、重症心脏病等，需长期治疗）家庭成员患有慢性病、精神类疾病，需长期服药养护家庭成员完全/部分丧失劳动能力，无法务工创收

4. 近两年来家庭突发特殊变故（可多选）

无任何突发变故家庭遭遇自然灾害、意外事故，造成重大财产损失主要劳动力失业、长期无稳定经济收入家庭成员突发重疾、意外伤残，产生高额医疗费用家庭背负巨额债务，经济压力巨大其他特殊困难变故

5. 家庭照护负担（单选）

无特殊照护负担家中有病人、残疾人需要专人长期照料，家庭劳动力严重不足

二、家庭资产与经济负担情况（必填）

1. 家庭住房条件（单选）

无固定自有住房，常年租房、借住、寄居亲友家中农村老旧土木结构房屋、危房，墙体老化、存在安全隐患，居住条件极差农村普通自建房（建成年限久、装修简陋，为家庭唯一住房）城镇普通刚需住房（简装自住、无闲置、无出租收益，家庭唯一住房）既有农村自建房，又持有城镇商品房

2. 家庭车辆资产情况

无私家车有私家车

3.私家车品牌及购买价格

4.每月父母双方工资合计

本人郑重承诺：本次问卷所填写的全部信息真实、准确、有效，无虚报、瞒报、伪造信息。自愿接受学校、教育局的核查评议，若信息不实，自愿放弃所有助学金评定资格，接受学校相关处理，并承担相应诚信责任。

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