社区脑卒中人群康复需求调查问卷（第二组）
尊敬的居民朋友：您好！我们正在开展一项关于社区脑卒中后康复需求的调查，目的是了解大家在康复方面的实际需要，以便社区提供更贴心的服务。请您根据实际情况填写。感谢您的支持！
1. 姓名
2. 联系方式（电话号码）
3. 您的性别
女
男
4. 您的年龄
请选择
5. 具体住址
6. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大学及以上
7. 您目前的生活居住情况
独居
与老伴同住
与子女同住
与老伴及子女同住
其他
8. 您脑卒中发病到现在有多长时间了
半年以内
半年到1年
1年到3年
3年到5年
5年以上
9. 您目前存在哪些后遗症
一侧手脚无力或活动不便
说话不清楚或理解困难
吞咽食物或喝水困难
面部歪斜
记忆力或反应变差
情绪低落或容易着急
大小便控制困难
其他
10. 是否有确诊的慢性病
是
否
11. 是否有传染病
是
否
12. 您是否做过手术呢？
是
否
13. 家族里是否有什么病史呢？
有
无
14. 您卒中后的情绪状态如何？
心情不错，积极乐观
偶尔感到烦躁或焦虑
经常感到低落、抑郁，觉得自己是负担
不愿出门，害怕见人
15. 您目前日常生活（如穿衣、吃饭、上厕所）主要依靠谁帮助
完全自己可以
部分靠家人帮助
大部分靠家人帮助
完全靠家人照顾
16. 家庭中是否有照护者，是否学习过翻身、转移、排痰、良肢位摆放等照护技能？
是
否
17. 您的经济情况如何呢？
较好
一般
较差（难以负担）
18. 您是否有医保（若有，请填写类型）
19. 您是否会使用智能手机或网络？
非常熟练
能够使用
不会使用
20. 您目前是否在进行康复训练
每天都在坚持
偶尔进行
以前做过现在停了
从来没有做过
21. 您对目前使用的康复辅助器具（如轮椅、拐杖、助行器等）满意吗？
满意 好用且舒适
基本满意 有小缺点
不满意 不好用或损坏了
想要更换或购买 但不知道买哪种
没有使用过辅助器具
22. 您了解或接受过以下哪些康复服务
社区康复站训练
医院康复科治疗
上门康复指导
中医针灸推拿
自己在家锻炼
从未接受过任何康复服务
23. 您希望社区提供哪些康复服务
康复训练指导
上门康复服务
康复知识讲座
中医理疗服务
心理疏导陪伴
康复辅助器具租借
病友交流活动
其他
24. 您去社区康复站或医院做康复，来回路上方便吗
很方便
比较方便
不太方便
很不方便
25. 影响您坚持康复训练最主要的原因是什么
身体行动不便出门难
没有人陪同
费用负担重
不知道怎么做
觉得效果不明显
没有时间
其他
26. 您是否了解卒中复发的危险因素，及常见并发症的相关知识
很了解
了解一些
完全不了解
27. 您希望康复服务在什么时间开展比较合适
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
时间都可以
28. 您期望一次康复训练的时长是多久？
29. 您是否愿意参加社区组织的康复知识讲座或病友交流活动
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
30. 您平时获取康复知识的主要途径有哪些
社区医生或护士
医院医生
电视广播
手机微信
家人朋友
书籍报刊
很少了解
31. 您对目前社区提供的康复服务总体满意吗
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
32. 请根据您的实际感受，对以下康复需求的迫切程度进行评价
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
康复训练指导
上门康复服务
康复知识讲座
心理疏导陪伴
辅助器具租借
33. 您希望社区在康复方面优先改善哪些方面
增加康复服务项目
降低康复费用
提供上门服务
增加康复设备
培训专业康复人员
加强康复知识宣传
组织病友互助活动
34. 请您谈谈在康复过程中遇到的最大困难是什么，或者对社区康复服务有什么建议？
35. 如果社区为您提供康复服务，您最希望得到什么样的帮助？请具体说一说。
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