中青年（18-59岁）2型糖尿病患者健康饮食行为调查问卷

尊敬的糖友，您好！

       我们正在开展一项关于中青年2型糖尿病患者健康支持与饮食自我管理情况的研究。本研究旨在了解您在疾病管理过程中获得的支持情况、当前健康状况以及日常饮食管理行为，从而为今后制定更加科学、个体化的健康管理措施提供参考。

       本次调查完全自愿，您可以根据自身意愿决定是否参加，也可以在填写过程中随时退出，这不会对您的正常诊疗、护理及其他相关权益产生任何影响。所有资料仅用于科研分析，不涉及商业用途。您的个人信息将严格保密，研究结果仅以统计形式呈现，不会泄露任何个人隐私。

       本问卷预计需要10～15分钟，请您根据自身实际情况如实作答。若您已了解上述内容并自愿参加，请点击“我已阅读并知情同意，愿意参加本研究”中的“是”，进入正式问卷。

       衷心感谢您的支持与配合！

1. 我已阅读并知情同意，愿意参加本研究。
一、问卷内容
2. 请根据您在过去1个月的实际情况，选择最符合的一项。答案没有对错，请按照您的真实感受作答。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.外出就餐时，是否能在提供多种多样可口且低脂的餐厅吃饭？
2.是否参加医院或社区组织的糖尿病知识讲座？（指单次或不定期举办的知识讲解活动）
3.是否花时间参加当地的糖尿病组织或糖尿病课程？（指需要持续或多次参加的组织、课程或小组活动）
3. 请根据过去1个月中大多数日夜的实际情况作答，而不是仅根据昨晚或某一天的情况填写。请尽量准确填写通常的上床时间、起床时间和实际睡眠时间。答案没有对错，请按照您的真实感受作答。
1.过去1个月，您晚上通常几点上床准备睡觉？（建议按24小时制填写，填在下面方框中，如23:00）
2.过去1个月，您早晨通常几点起床？（建议按24小时制填写，填在下面方框中，如07:00）
3.过去1个月，您每晚实际睡眠时间通常有多长？请填在下面方框中（____小时____分钟）
4. 4.您每晚通常需要多长时间才能入睡？
5. 5.您每晚实际睡了多少小时？
6. 6.您是否因为半夜或清晨醒来而出现睡眠问题？（如醒后再难以入睡）
7. 7.您如何评价您的整体睡眠质量？
8. 请根据目前日常生活中通常发生的情况，选择相应行为的发生频率。题目中的“她/他”是指目前最经常参与或帮助您进行糖尿病管理的一位家庭成员。
  • 从不
  • 每月2次
  • 每周1次
  • 每周多次
  • 每天至少1次
1.她/他会在我按照糖尿病饮食要求进食时给予夸奖或肯定。
2.她/他会提醒我遵医嘱按时服用降糖药或注射胰岛素。
3.她/他会与我一起根据血糖监测结果，按照医嘱调整饮食、运动或用药。
4.她/他会鼓励我参加体育活动。
5.她/他会与我一起安排家庭日常活动，如进餐、运动、作息等，以配合我的糖尿病自我管理。
6.当我坚持进行糖尿病自我管理时，她/他会祝贺我。
7.她/他会与我一起锻炼。
8.她/他会准备含糖食物让我随身带着，以防出现低血糖反应。
9. 请根据您过去1个月实际情况的相符程度选择答案。答案没有对错，请按照您的真实感受作答。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我能适应变化。
2.无论发生什么我都能应付。
3.我能看到事情幽默的一面。
4.应对压力使我感到有力量。
5.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复。
6.我能实现自己的目标，尽管有阻碍。
7.在压力下，我能够集中注意力并清晰思考。
8.我不会因失败而气馁。
9.我认为自己是个强有力的人。
10.我能处理不快乐的情绪。
10.

请根据您的实际情况，选择最符合的一项。答案没有对错，请按照您的真实感受作答。

这里的“网络卫生资源信息”是指通过互联网获得的健康相关信息或服务。
  • 非常不符合
  • 有些不符合
  • 说不清
  • 有些符合
  • 非常符合
1.我知道如何上网查找有用的卫生资源信息。
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
3.我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些。
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息。
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己。
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能。
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息。
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。
11. 请根据每道题目所注明的时间范围，选择您实际做到相应行为的天数。其中0天表示一天也没有，7天表示每天都做到。答案没有对错，请按答照您的真实感受作答。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1.在过去７天里，您有几天遵从了糖尿病饮食？
2.在过去１个月里，您平均每星期有几天遵从了糖尿病饮食？
3.在过去７天里，您有几天一天食用了５份或更多的水果和蔬菜？（如吃蔬菜100克算1份；吃橘子一个算1份）
4.在过去７天里，您有几天食用了高脂肪的食物，例如油腻性食物如肥肉或者全脂乳制品？
5.在过去7天中，您有几天能将主食或含碳水化合物食物较均匀地分配在一天各餐中？
二、基本信息
12. 您的性别：
13. 您的年龄？
14. 您目前的婚姻状况？
15. 您的文化程度？
16. 您目前的常住地属于？
17. 您目前的育儿情况是？
18. 您目前的工作情况？
19. 您被确诊为2型糖尿病多长时间？（请具体说明时间单位是年还是月，如3月或3年）
20. 您目前主要采用的降糖治疗方式？
21. 您是否曾被医生诊断患有糖尿病相关并发症？
22. 除2型糖尿病外，您是否还被医生诊断患有其他慢性疾病？如高血压、冠心病、脂肪肝等。
问卷到此结束，感谢您的配合！
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