社区脑卒中人群康复需求调查问卷（四组）

调查员逐项询问并记录。
项目内容（请在横线上填写或勾选 √）
一、基本信息
1. 姓名（或编号）
2. 年龄
3. 性别
4. 居住楼栋（例：xx号楼）
5.
婚姻状况
6. 教育程度
7. 就业情况
8. 经济来源（可多选）
9. 联系方式（可选）
10. 患病时间
二、健康状况与功能评估（针对脑卒中特点）
11. 主要存在的功能障碍（可多选）
12. 是否影响日常活动
13. 是否有其他疾病（可多选）
三、康复现状与需求（核心部分）
14. 目前您接受的康复治疗情况：
15.  您最迫切需要的康复服务是（可多选）：
16. 您偏好的康复服务形式：
17. 影响您进行社区康复的主要因素（可多选）：
四、 其他建议
18. 您对社区开展脑卒中康复服务有什么具体的建议或期望？
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