海宁市人民医院 溃疡性结肠炎患者问卷调研

患者您好，为了更好了解您的检查和治疗情况，邀请您花2分钟时间，认真填写此问卷，以便医务人员后续对您进行更有效的随访和沟通。
本问卷的参与完全遵循自愿原则，您可以在任何时候无理由退出，无需承担任何后果。
您提供的所有个人信息将被严格保密，仅限医院研究和随访使用。
1. 您的姓名（选填）：
2. 您的年龄：
3. 您的性别：
4. 您被确诊的疾病是什么？（单选）
5. 对于溃疡性结肠炎，您目前主要就诊和随访的医院是哪家？（请填写医院名称）
6. 您确诊溃疡性结肠炎的时间是：（可下拉选择具体的年和月）
7. 您在确诊溃疡性结肠炎的过程中，是否做了肠镜检查？（单选）
8. 请上传您确诊溃疡性结肠炎时做的肠镜报告（上传报告前请注意去掉您个人的隐私信息）（注：苹果手机直接点击选择文件标识即可选择拍照上传，安卓手机需点击选择文件标识右上角的小点后再选择拍照上传）
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9. 您在确诊溃疡性结肠炎并经过药物治疗一段时间后，是否进行了肠镜复查？（单选）
10. 您最近一次肠镜复查的时间是什么时候：（可下拉选择具体的年和月）
11. 请上传您最近一次肠镜复查的报告（上传报告前请注意去掉您个人的隐私信息）（注：苹果手机直接点击选择文件标识即可选择拍照上传，安卓手机需点击选择文件标识右上角的小点后再选择拍照上传）
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12. 您当前正在使用哪类药物治疗溃疡性结肠炎？
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