学生社区融合调查问卷（第二版）

      尊敬的家长，您好！暑假期间我们向您推送了一些关于社区融合的社交故事以及情绪行为应急处理指引（家长），现在我们想了解这些对于学生社区融合支持的效果。问卷采用匿名方式，所有选项均无对错之分，请根据您和孩子近期的实际情况填写。非常感谢您的支持！

                                                                                                        广州市番禺区培智学校

                                                                                                              2026年10月22日

一、基本信息
1. 您的孩子是:
2. 孩子出生:____年____月
3. 孩子现在读___年级___班。
4. 孩子障碍类别:
5. 您是孩子的:
6.  您的年龄是:
7. 您做什么工作?
8.  您的文化程度是:
二、社区活动参与现状
请问您的孩子现在做以下事情吗?怎么做的?请选择（每项只选一个）
9. 到超市购物
10.  乘公交车
11.  乘地铁
12. 去餐厅吃饭
13. 去医院看病
三、社会行为与情绪规范表现
请问您的孩子现在能否做到以下行为?（每项只选一个）
14. 遵守交通规则
15.  遵守活动规则，如等待
16. 遵守公共秩序，如买东西排队、在公共场合不大声喧哗等
17. 不打人、不骂人
18. 不扰乱别人的工作
19. 不偷拿别人的东西
20. 不损坏公物
21.  损坏物品能主动赔偿
22. 遵守社会的行为规范，如不随地吐痰、大小便等
23. 不随便发脾气
24. 保持乐观愉快的情绪
25.  正确对待别人的批评
26. 能接受合理的指责
27. 能接受善意的玩笑
28. 能用纪律约束自己的行为
四、干预后变化感知
与之前相比，孩子在以下社区活动中的独立性/能力变化:（每项只选一个）
29. 到超市购物
30. 乘公交车
31. 乘地铁
32.  去餐厅吃饭
33. 去医院看病
34. 与前期相比，孩子在社会规范遵守、情绪控制方面的整体表现：
35. 孩子情绪行为问题（如发脾气、攻击、拒绝外出）发生的频率：
五、家长情绪行为应急处理实践（每项只选一个）
36. 您之前是否收到并阅读《情绪行为应急处理指引（家长）》?
37. 您使用指引中的方法带孩子进行社区实践的频率:
38. 当孩子出现情绪行为问题时，您是否运用了指引中的应对策略?
39. 您处理孩子突发状况的信心与前期相比如何？
以下三类策略，您实际使用情况（逐项选择）：
40. 出门前的准备（如预告、物品准备）
41. 情绪行为发生时的当下处理
42. 事后的处理（安抚、复盘）
43. 经过指引学习与实践，您觉得自己处理孩子情绪行为问题的能力：
44. 您是否参加过学校组织的家长培训或相关指导活动?
六、社交故事/视觉支持资源使用与成效（每项只选一个）
45. 您或者孩子是否使用过学校提供的社交故事、视觉提示卡或沟通图册?
46. 主要在哪些场景使用（可多选）:
47. 孩子对这些资源的理解与遵从程度：
48.

这些资源对孩子参与社区活动的帮助程度：

七、总体评价与建议
49. 总体而言，孩子近期的社区融合状况与之前相比：
50. 您认为以下哪些资源对您和孩子最有帮助（可多选）:
51. 对进一步支持孩子社区融合的意见或建议（开放题）:
（问卷到此结束，再次感谢您的认真填写！）
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