基层慢阻肺患者健康管理与就医体验调查问卷

尊敬的患者：

       您好，本问卷匿名填写，所有数据仅用于学术研究。问卷结合慢阻肺健康素养、6维度健康管理行为、潜在剖面分层特征及GOLD指南设计，请您根据自身真实就医、用药、生活管理情况如实作答，感谢配合！

第一部分 基础人口学与疾病资料（核心影响变量）

1. 您的年龄：
2. 您的性别：
3. 您的文化程度：
4.

您的家庭平均月收入：

5. 您的慢阻肺确诊年限：
6. 您的吸烟情况：
7.

您的高危暴露史（可多选）：

8. 您的近1年慢阻肺急性加重次数：
9.

近1年因慢阻肺住院次数：

10.

您的日常呼吸困难程度（mMRC分级）：

第二部分 疾病认知水平

请根据您的认知选择（对/错/不清楚）

11.

慢阻肺多由长期吸烟等危险因素引起：

12.

慢阻肺病情会随时间逐渐进展，无法彻底根治：

13.

肺功能检查是确诊慢阻肺的重要依据：

14.

无症状期间也需要坚持规范用药：

15. 戒烟可显著延缓肺部损伤、减少急性加重：
16.

流感疫苗接种可降低慢阻肺加重风险：

第三部分 健康素养水平量化评估（Likert 5级评分）

评分说明：1=非常困难，2=比较困难，3=一般，4=比较容易，5=非常容易

17.

（一）信息获取能力

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
能够看懂慢阻肺用药、康复相关科普知识：
能够主动获取疾病管理相关知识：
18.

（二）医患交流能力

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
就诊时可清晰描述咳嗽、气短、咳痰等症状：
遇到用药、康复疑问可主动向医生咨询：
19.

（三）健康改善意愿

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
愿意长期配合戒烟、运动、饮食等健康管理：
愿意按时定期到基层机构随访复查：
20.

（四）经济支持与就医能力

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
能够轻松承担常规药物、检查费用：
 经济困难时可获得基层慢病帮扶支持：

第四部分 6维度健康管理行为自评（Likert 4级评分）


21. 评分说明：1=完全做不到，2=偶尔做到，3=经常做到，4=完全做到
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
营养管理：坚持清淡、润肺、均衡饮食，少吃刺激性食物
运动康复管理：坚持呼吸操、慢走等适度康复锻炼 
规范用药管理：按时用药，不擅自停药、减药、换药
健康责任管理：主动关注病情变化，不适及时就医
压力情绪管理：气短不适时主动调节情绪，避免焦虑低落 
家庭人际管理：主动与家人沟通病情，获得照护与监督支持

第五部分 基层就医服务与随访体验

22.

您是否在基层建立慢阻肺健康档案：

23.

就诊时医生是否主动询问吸烟、高危暴露史并给予干预：

24.

您是否接受过肺功能（吹气）检查：

25.

医生是否完整示范吸入装置使用并纠正您的操作：

26.

医生是否告知药物不良反应、漱口等注意事项：

27.

医生是否告知慢阻肺急性加重的识别方法与应对措施：

28.

医生是否为您制定个性化饮食、运动、康复方案：

29.

医生是否建议您接种流感、肺炎相关疫苗：

30.

随访时医生是否关注您的睡眠、情绪、心理状态：

31.

您是否签约家庭医生并获得持续慢病管理服务：

第六部分 治疗依从性与整体满意度

32. 近一个月您是否存在擅自停药、减药行为:
33. 出现咳嗽、气促、咳痰加重时，您的处理方式:
34. 您对基层慢阻肺筛查、诊疗、随访整体服务满意度:

第七部分 开放性问题

35.

您在慢阻肺长期管理中遇到的最大困难是什么？（如药费、用药困难、无人监督、就医不便等）

36.

您希望基层医生新增或优化哪些慢阻肺健康管理服务？

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