社区老年健康调查问卷

尊敬的长辈/社区居民：您好！我们正在开展一项关于社区老年人认知功能与心理健康的调查研究，目的是了解影响老年人认知与情绪健康的相关因素，为老年人健康管理提供科学依据。本问卷由经过培训的调查员向您逐项询问并填写，预计需要20分钟，全程无需采血、用药或进行任何有创检查。题目没有对错之分，请根据您的实际情况作答。
一、一般资料调查问卷
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的性别
4. 您的民族
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻状况
7. 您既往从事的职业
8. 您目前的居住方式
9. 您的主要照护者
10. 您的身高为___cm，体重为___Kg。
11. 您患有哪些主要慢性病
12. 您是否有长期用药情况
13. 若有长期用药，请填写药物名称及数量
14. 您的吸烟情况
15. 您是否饮酒
16. 您是否进行规律运动
17. 若进行规律运动，您每周运动___天，每次___分钟。
18. 您每晚的睡眠时长约为多少小时
19. 您的听力情况
20. 您的视力情况
21. 您既往是否有认知训练经历
22. 您使用智能手机或平板电脑的情况
23. 您对机器人或人工智能的熟悉程度
二、认知功能评估
24. 请填写认知功能评估结果
蒙特利尔认知评估（MoCA）得分：
简明精神状态检查量表（MMSE）得分：
三、简版老年抑郁量表（GDS-15）
25. 请根据您最近一周的情况，回答以下问题
  • 是
  • 否
1.您对自己的生活基本上满意吗？
2.您是否放弃了很多以往的活动和爱好？
3.您是否觉得自己生活不够充实？
4.您是否常常感到心烦？
5.您是否多数时候都感到精力充沛？
6.您是否担心有不好的事情发生在自己身上？
7.您是否多数时候都感到幸福？
8.您是否常常感到无依无靠？
9.您是否宁愿在家，也不愿去做自己不太熟悉的事？
10.您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差？
11.您是否觉得活着真好？
12.您是否觉得自己很没用？
13.您是否感到精力充沛？
14.您是否觉得自己的处境没有希望？
15.您是否觉得多数人比自己富有？
四、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
26. 在过去的2周里，您被以下问题困扰的频率有多少
  • 从来没有
  • 有几天
  • 超过一半时间
  • 几乎每天
1.感到紧张、焦虑或烦躁
2.不能停止或无法控制担心
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.非常焦躁，以致无法静坐
6.变得容易烦恼或易被激怒
7.感到好像有什么可怕的事会发生
五、数字素养量表。请在仔细阅读完左边的题目后，结合自己平时使用网络时的经历和感受，在右边的5个选项里选择1个最符合自己的选项，选项无对错之分。
27. 请根据您平时使用网络的经历和感受，选择最符合自己的选项
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我能把互联网上学到的新信息与自己的原有知识结合，如在日常生活中使用新学习的网络流行语
2.我会在互联网上创建新的内容并看到自己所带来的影响，例如发朋友圈后有点赞数、评论他人后被回复
3.我能借助互联网的功能完成生活事情，比如买菜、出行等
4.我能整合从互联网上看到的信息，并用自己的话表达出来，比如转述、与别人讨论或聊天、写作等
5.我清楚了解互联网和信息技术对社会和自身的负面影响
6.我能很好地利用搜索工具找到自己想要的信息
7.我能根据自己的需要选择合适的信息来源，比如看新闻去公众号，看朋友消息去朋友圈和微信群等
8.我能熟练地判断在网上看到的信息是不是我需要的
9.我能清楚地判断哪些信息来源更加可信
10.我能认识到自己使用互联网有不足，并且愿意花费精力去学习它
11.当我使用互联网存在问题时，我会向其他人或者网络寻求帮助
12.当我想看的一些互联网内容需要付费时，我认为这是合理的
13.当我想看的一些互联网内容需要付费时，我愿意为其付费
六、调查结束声明。本问卷到此结束，感谢您的配合与支持！
28. 调查员签名：___，调查日期：___。
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