青原区乡镇（街道）老年人服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友:

您好!为更好地为您提供适老服务，我们开展本次调研，您的回答将帮助我们优化服务内容。问卷采用匿名形式，信息仅用于统计分析，感谢您的参与!

填写问卷的注意事项：  

本问卷可以不填写姓名和工作单位，各种答案没有正确、错误之分。

在没有注明的提问中，只选一个答案，在正确答案序号前打钩。     

承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被本中心使用。

                                                                   青原区社会工作服务中心

一、基础信息(可勾选/填写)
1. 您的居住村/社区:
2. 您的年龄:

3. 您的身体状态:口自理
4. 您的家庭经济情况
二、健康服务需求
5. 您目前的健康困扰
6. .您希望获得的健康服务:
7. 您能接受的健康服务频次:
三、日常生活服务需求
8. 您日常面临的生活困难:
9. 您希望获得的生活服务:
10. 您对生活服务的付费意愿:
四、社交与精神文化需求
11. 您的日常社交情况:
12. 您希望参与的文化娱乐活动:
13. 您参与活动的偏好:
五、服务资源认知与建议

14. 您是否了解目前社区/村落提供的老年服务?
15.

您获取服务信息的渠道

16. 您对当前老年服务的建议(可补充):
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