病人治疗/检查前健康评估问卷（欧阳依婷制）

尊敬的患者：
您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

                                                          主治医生欧阳依婷                                                                                                                                                    

                                                          2026年10月22日
1. 一、基本信息
2. 1.姓名:_________ 职业:_________
3. 2.年龄范围:
4. 3.性别:
5. 4.联系方式:
6. 二、健康状况
7. 5.您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?（请简要描述）
8. 6.您是否患有以下慢性疾病?
9. 7.您是否有过敏史?
10. 8.若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况:
11. 9.您是否正在服用任何药物?
12. 你是否有吸烟 饮酒的习惯
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 已戒
吸烟
饮酒

13. 10.如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量:
14. 三、生活习惯
15. 11.您是否经常进行体育锻炼?
16. 四、治疗/检查准备
17. 13.您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?
18. 五、心理状况
19. 14.您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?
20. 六、其他
21. 15.您所在的省市区:
22. 1.姓名:________ 职业:_________
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