老年人及家庭认知症认知与服务需求调查问卷
尊敬的居民:
您好！本次调研为社区公益服务项目研究使用，问卷匿名作答、信息严格保密，恳请您如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的身份:
A. 老年人本人
B. 家属/主要照护者
2. 老人年龄段:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
3. 老人是否存在记忆力减退、反应变慢、容易忘事等情况?
A.无
B.偶尔
C.经常
D.比较明显
二、认知症认知情况
4. 您是否了解老年认知症（阿尔茨海默病）?
A.完全不了解
B.听说过
C.基本了解
D.非常了解
5. 您能否区分正常衰老健忘和病理性认知下降?
A.不能
B.一般
C.可以
6. 您是否知道认知症可以早期筛查、早期干预?
A.不知道
B.听说过
C.清楚知道
三、筛查与就医需求
7. 您知道在哪里可以做认知功能检查吗?
A.完全不知道
B.不太清楚
C.知道
8. 您愿意参加社区免费认知筛查服务吗?
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
四、知识学习需求（可多选）
9. 您最想了解哪些认知症相关知识?
A.早期症状识别
B.筛查检查渠道与流程
C.干预与治疗方式
D.居家照护、饮食、运动方法
E.与认知老人的沟通技巧
F.相关帮扶政策
五、社区服务需求（可多选）
10. 您希望社区开展哪些服务?
A.免费认知筛查评估
B.认知症科普讲座
C.居家照护技能培训
D.家属情绪减压服务
E.志愿者上门陪伴探访
F.长者互助活动
感谢您的填写！
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