尊敬的患者：
您好！为了确保您在检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。
主治医生罗曼湘
2024年6月30日
一、基本信息
年龄范围：
二、健康状况
您此次前来是为了检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
您是否患有以下慢性疾病？
您是否有过敏史？
若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
三、生活习惯
您是否经常进行体育锻炼？
四、检查准备
您是通过什么途径了解到即将进行的检查的？
五、心理状况