尚户居家支援养老服务\n需求问卷
尊敬的客户，您好！
为了让尚户居家支援的服务人员更好地了解您的需求，提前做好准备，麻烦您花一分钟填一下这份需求信息表
您填的所有内容都会保密，只有负责服务的工作人员能看到。谢谢您的配合，祝您生活愉快！
监督咨询：18063491638 韩主任
1. 1. 称呼/昵称
2. 2. 性别
男
女
3. 3. 年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
60岁以下（家属代填）
4. 4. 居住地址
城市
乡镇（街道/社区）
5. 5. 居住房屋类型
楼房（有电梯）
楼房（无电梯）
自建房
其他
6. 6. 经济来源（可多选）
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴/低保
劳动收入（仍在工作）
其他
7. 7. 安心居家照护，您有需要吗？
24小时全天照护
白班10小时
夜班8小时
小时工，按需上门
不需要
8. 8. 贴心陪诊服务，您有需要吗？
家到医院全程守护
面诊沟通
挂号取药
报告解读
复查提醒
服药提醒
药品管理
不需要
9. 9. 认知症专业照护，您有需要吗？
认知症评估
认知能力训练
BPSD行为应对
情绪安抚
安全陪护
家属指导
不需要
选项8
10. 10. 居家生活支援，您有需要吗？
助浴
助洁
个人清洁
居家环境整理
不需要
11. 11. 心理与情绪支持，您有需要吗？
陪伴聊天
读书
娱乐
人生回顾
资源链接
社会参与
小组活动
不需要
12. 12. 照护者支持，您有需要吗？
临时替班
短期照护
家属照护培训
照护减压支持
不需要
13. 13. 智慧适老改造，您有需要吗？
居家安全评估
适老化改造
智能设备配置
防跌倒改造
不需要
14. 14. 乐龄高品质生活，您有需要吗？
介护预防
旅居旅游
老年进修
智能手机使用
兴趣爱好个性化定制
不需要
15. 15. 评估与康健，您有需要吗？
能力评估
服务方案定制
政策咨询
脑卒中后恢复训练
肌力与关节度练习
不需要
16. 16. 适老辅具服务，您有需要吗？
福祉辅具适配咨询
使用指导
保养维修一站式服务
不需要
17. 17. 老人当前自理能力？
可自理
半自理
完全需要照护
18. 18. 是否需要上门评估？
是
否
19. 期望开始服务时间？
立即
1个月内
暂无计划
20. 您的联系电话（信息仅用于服务匹配，不对外提供）
21. 21. 备注（可填写其他需求或特殊情况）
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