东沟乡卫生院住院患者满意度调查表

1. 您的姓名：

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄

请选择

4. 您的文化程度

小学及以下初中高中或中专大专本科及以上

5. 您的医疗费用支付方式

城镇职工医保城乡居民医保商业保险自费其他

6. 您本次住院的科室

内科外科妇产科儿科中医科急诊科其他

7. 您本次住院的天数

3天以内3-7天8-14天15-30天30天以上

8. 请对本次住院期间以下方面的满意程度进行评价

很不满意
不满意
一般
满意
很满意

医生诊疗水平

护士护理服务

医护人员服务态度

病房环境卫生

医疗费用透明度

就医流程便捷性

9. 您对本次住院的整体治疗效果满意程度

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

10. 请评价医护人员在以下方面的表现

从未做到
偶尔做到
有时做到
经常做到
总是做到

主动介绍病情和治疗方案

耐心解答您的疑问

尊重并保护您的隐私

及时响应您的呼叫

用药和检查前充分告知

11. 您认为本次住院期间存在哪些不足（可多选）

等候时间过长病房环境嘈杂医护人员沟通不足费用不够透明餐饮质量不佳卫生清洁不及时出院指导不充分暂无明显不足

12. 请按对您重要程度从高到低对以下就医要素进行排序

医疗技术水平服务态度费用合理性就医环境沟通与告知就诊便捷性

13. 您对住院期间医疗费用合理性的评分

1分2分3分4分5分

14. 您向亲友推荐东沟乡卫生院就医的可能性有多大

不可能

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

极有可能

15. 请在滑动条上标注您对本次住院服务的总体满意程度

完全不满意(0)

非常满意(100)

16. 您是否愿意再次选择东沟乡卫生院就诊

一定会可能会不确定可能不会一定不会

17. 请评价住院期间医院环境与后勤保障方面的情况

很不满意
不满意
一般
满意
很满意

病房整洁与安静程度

卫生间清洁程度

食堂饭菜质量与口味

被服更换及时性

热水与饮用水供应

18. 您是通过哪些途径了解到东沟乡卫生院的

亲友推荐乡村医生介绍路过看到网络或微信医保定点名单其他

19. 您对出院时医护人员交代的康复注意事项清晰程度的评分

非常不清晰（1分）不太清晰（2分）一般（3分）比较清晰（4分）非常清晰（5分）

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