临床医学专业学生近视现状及影响因素调查问卷

亲爱的同学：

您好！我们是河南医专临床医学专业《社区预防》实训小组的学生。为了解我校临床医学专业学生的近视现状、用眼行为及相关影响因素，为学校开展近视防控健康教育、改善用眼环境提供参考，特开展本次调查。

本问卷采用匿名方式填写，不收集姓名、学号、手机号等个人信息；所有资料仅用于课程学习与统计分析，严格保密，不会影响您的课程成绩与评价。问卷共43题，预计用时5~8分钟。答案没有对错之分，请根据您的真实情况作答。

衷心感谢您的支持与配合！

一、基本情况
2. 2. 您的年龄:______ 周岁
3. 您所在年级:
4. 您的生源地:
5. 您是否为独生子女:
6. 6. 您的民族: ①汉族 ②其他（请填写:______）
7. 您的家庭月收入（元）:
8. 您父亲的文化程度:
9. 您母亲的文化程度:
10. 您是否有留守经历（父母双方或一方外出务工、由祖辈或他人照料≥6个月）:
11. 您每月的生活费（元）:
12. 12. 您的身高:______ cm;体重:______ kg二、近视情况
13. 您的父母是否近视:
14. 您是否被医生诊断为近视（经医院眼科或校医院验光）:
15. 您首次被诊断为近视的学段:
16. 您最近一次验光的时间:
17. 17. 您最近一次验光的度数（等效球镜，即近视度数+1/2散光度数）:右眼______D，左眼______D（不清楚请填 -1）
18. 您的近视程度（按度数较高的一眼）:
19. 您目前矫正视力的方式:
20. 您认为近视对学习生活的影响程度:
21. 过去1年中，您是否出现过以下视疲劳症状（可多选）:
22. 您每天近距离用眼（看书、写字、使用手机或电脑等）的总时间约为:
23. 您连续近距离用眼多长时间休息一次（远眺或闭眼）:
24. 您读写时眼睛与书本（或屏幕）的距离通常为:
25. 您有以下用眼习惯吗（可多选）:
26. 您每天使用电子屏幕（手机、电脑、平板）的时间约为:
27. 您睡前关灯后使用手机的情况:
28. 您每天户外活动（含体育课、步行、球类等）的时间约为:
29. 您每天的睡眠时间约为:
30. 您每周参加体育锻炼（中等强度以上、每次≥30分钟）的次数:
31. 您课间是否会走出教室远眺或活动:
四、用眼环境与生活习惯
33. 您晚上学习时的主要照明方式:
34. ①仅宿舍顶灯 ②顶灯+台灯 ③仅台灯 ④其他（请填写:______）
34. 您学习时桌椅高度是否合适:
35. 您每周摄入甜食（蛋糕、奶茶、含糖饮料等）的频率:
36. 您认为自己的课业负担:
五、近视防控知识与行为
38. 您是否知道每天户外活动2小时以上有助于预防近视:
39. 您是否知道高度近视可能引起视网膜脱离、青光眼等并发症:
40. 您获取近视防控知识的主要渠道（可多选）:
41. 您是否愿意为保护视力改变用眼习惯（如减少屏幕时间、增加户外活动）:
42. 过去1年中，您是否因视力问题到医院就诊或验光:
六、开放建议
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