张局长健康情况调查

您好！本问卷旨在了解您的健康与用药情况，以便为您提供更合适的健康管理建议。请您根据实际情况作答，题目没有对错之分。您的信息将被严格保密，感谢您的配合！
第一部分：心脏与心律情况
1. 您做过的除颤手术具体是哪一种？
2. 最近一次手术或电复律的日期
3. 第一次手术或电复律的大致日期
4. 最近一次术后是否复查过动态心电图？
5. 如复查有异常，请填写异常结论
6. 目前平时心律的自我感觉
7. 目前是否服用抗凝药？
8. 如正在服用抗凝药，请填写药名、剂量和频次
9. 是否同时服用抗血小板药？
10. 如服用抗血小板药，请填写具体详情
11. 最近一次肾功能检查结果（肌酐或eGFR）
第二部分：血糖与糖尿病管理
12. 目前胰岛素方案（请填写药名、剂量、注射时间）
13. 胰岛素注射是否规律？
14. 除胰岛素外是否吃口服降糖药？
15. 如服用口服降糖药，请填写药名和剂量
16. 最近家庭空腹血糖范围___，餐后2小时血糖范围___，最近测血糖日期___
17. 是否发生过低血糖？
18. 如发生过低血糖，请描述发生情况
19. 最近一次糖化血红蛋白数值
第三部分：用药与血脂管理
20. 目前每天在吃的所有药（可拍照药盒上传）
21. 请上传药盒照片
选择文件
22. 他汀药名剂量频次___，最近低密度脂蛋白___
23. 是否查过肝功能或肌酸激酶？
第四部分：血压与生活方式
24. 近期家庭收缩压范围___，舒张压范围___
25. 饮酒情况
26. 如饮酒，请填写种类和量
27. 吸烟情况
28. 如吸烟或已戒烟，请填写详情
第五部分：出血与消化道情况
29. 是否有过需要就医的出血情况？
30. 是否有胃部不适、反酸、胃痛、黑便？
31. 如有胃部不适，请描述详情
第六部分：肾脏、胆囊与前列腺情况
32. 右肾囊肿相关症状
33. 尿潜血是否复查过？
34. 请填写复查结果或是否有尿频尿急尿痛
35. 胆囊相关症状
36. 前列腺增生症状：请描述夜尿次数、排尿困难、尿线细、尿不尽及是否吃药
第七部分：身体指标与生活习惯
37. 身高___厘米，体重___公斤，腰围___厘米
38. 日常运动情况
39. 如运动，请填写运动详情
40. 饮食控制情况
41. 如注意饮食，请描述控制详情
第八部分：就医与检查情况
42. 最近一年是否住院或看急诊？
43. 如有住院或急诊，请填写原因和时间
44. 最近一次心脏超声结果：请填写左房大小、射血分数及其他
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