飞蚊症患者视觉功能与生活质量调查问卷（草稿V2.0）

亲爱的朋友：

您好！

本问卷旨在了解飞蚊症对您生活的影响，约需 8～10 分钟。

请按真实情况作答，没有对错之分。

您提供的信息仅用于本研究，将严格保密。

非常感谢您的参与！
填写前请阅读说明
本问卷是飞蚊症临床观察性研究的一部分，用于了解飞蚊症对您日常生活和视觉功能的影响，约需 8～10 分钟，全部为点选题，请按真实情况作答，没有对错之分。

请您知悉：
1. 参与完全自愿，不影响您在我院接受的任何诊疗服务。
2. 问卷不收集您的姓名、联系方式等可识别身份的信息，数据以编号形式保存，仅研究团队内用于统计分析，严格保密。
3. 填写本问卷不会带来身体风险或额外费用，提交后您可获得自己的初步评估反馈。
4. 提交本问卷，即表示您已阅读并同意上述内容。
感谢您的支持与参与！
1. 我已阅读并同意上述内容
第一部分 基本情况
这部分了解您的基本情况，大约需要2分钟。
2. 登记号
3. 您的性别
4. 您的年龄（岁）
5. 您目前的主要身份/工作状态？
6. 您的专业或学习阶段
7. 您的职业为
8. 您所读专业在目前日常学习中对视觉的依赖程度
完全不依赖视力(0)
非常依赖视力，需要极精细操作(10)
9. 您的职业对视觉的依赖程度
完全不依赖视力(0)
非常依赖视力，需要极精细操作(10)
10. 您平时用眼的强度更接近以下哪种状态？
11. 您近视吗？
12. 是否做过近视矫正手术
13. 您的近视度数？
左眼（度）
右眼（度）
14. 您本次门诊就诊的视力结果？
左眼（OS）
右眼（OD）
15. 您在日常生活中会看到眼前有漂浮的点、线、圈或雾状的东西？
16. 您的飞蚊主要在哪只眼睛
17. 您哪只眼睛先出现了飞蚊症状？
18. 您是什么时候第一次注意到有飞蚊症状？
19. 您是什么时候第一次注意到【左眼】有飞蚊症状？
20. 您是什么时候第一次注意到【右眼】有飞蚊症状？
21. 您每天大约有多少次会注意到飞蚊
22. 在什么情况下最容易注意到飞蚊
23. 与刚出现时相比，您现在的飞蚊症状有什么变化
24. 您以前接受过针对飞蚊症的治疗吗？
25. 请勾选与您所见最相似的所有图形（本行可多选、可跳过）
未展示，图形选择板块题目详见pdf，待讨论
26. 您眼前会出现闪光感吗？每天大约出现多少次
27. 请简单画一下您眼中的飞蚊的样子和位置（左右眼分开画）
第三部分 飞蚊症困扰量表（核心）

下面描述的是飞蚊可能给生活带来的影响。请根据最近三个月的实际情况，选择最符合您感受的一项。这部分大约需要几分钟。

此部分题目（共64条待选条目，合并后21条）见pdf，待讨论后添加
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