老年人心理健康状况问卷调查
统一说明:调查对象≥60岁,采用老年抑郁量表GDS、孤独感量表+基本信息问卷,案例兼顾独居/与子女同住、不同学历、身体好坏,有心理健康良好、轻度焦虑、抑郁、孤独等多种情况。
1. 调查员:
2. 您(老年人)居住的市/州/县,乡/村/寨
3. 您的姓名:
4. 您的性别:
男
女
5. 您的年龄段:
31~40
41~50
51~60
60以上
6. 您的学历是:
小学及以下
初中
高中
大专
本科
7. 您当前的居住情况:
独居
养老院居住
与子女居住
与伴侣居住
8. 您是否喜欢社交?
是
否
9. 您的身体状况如何,是否患有部分疾病?(如果没有,请填身体状况良好)
10. 您的心理状况如何,是否感到情绪低落、焦虑悲观、疲惫焦躁等(如果有其他症状,也可以填写)
11. 您平时是否有什么兴趣爱好?(如果没有,请填无)
12. 您是否还有需要补充的内容(如果没有,请填无)
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