导管置入环节感染控制查检调查问卷

您好！本问卷用于了解导管置入环节感染控制措施的落实情况，请根据实际查检情况如实作答，题目没有对错之分。感谢您的配合！
本问卷依据湖南省护理基础质量控制中心（HNNBQCC）导管置入检查表设计，请逐项核查并填写。
1. 患者基本信息：
医院名称：
患者姓名：
住院号：
2. 患者性别
3. 置管日期：
4. 置管者姓名：
第一部分：置入前评估
5. 导管类别
6. 置管部位选择情况
  • 左侧
  • 右侧
颈内静脉
股静脉
7. 置管环境
8. 手卫生设施、医疗器械、用具等医疗用品是否符合要求
9. 置管者自身防护措施（可多选）
第二部分：置入过程
10. 置入过程感染控制执行情况
  • 是
  • 否
置管者正确执行手卫生
置管处皮肤消毒规范
皮肤消毒后自然待干
置管时采用最大化无菌屏障
置管时采用超声引导
置管后无菌敷料覆盖伤口
11. 是否采用一次性超声探头无菌保护罩
第三部分：置入环节评价
12. 置入全程严格执行无菌操作的符合程度
13. 检查者
14. 检查日期
15. 请填写本次查检的备注信息或发现的问题：
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