青少年睡眠问题与内化问题等之间的关系问卷
根据您之前的身体测试结果,现我们需要对您近期的睡眠活动情况进行进一步了解,从而为您提供更加全面的身体健康状况评估。下面是一些关于您最近一个月的睡眠情况,请根据您的真实情况,如实填写下列问题。
您的性别:
男
女
您的年级:
初中及以下
高中/中专
大学
您的年龄
1.最近一个月,晚上上床睡觉时间通常几点?
(以
24
小时计时,如
22
:
00
)
2.最近一个月,从上床到入睡通常需要多少分钟?
3.最近一个月,通常早上几点起床?
4.最近一个月,每夜通常实际睡眠多少个小时?(≠卧床时间)
5.最近一个月,入睡困难(30分钟不能入睡)
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
6.最近一个月,夜间易醒或早醒
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
7.最近一个月,夜间去厕所
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
8.最近一个月,呼吸不畅
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
9.最近一个月,咳嗽或鼾声高
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
10.最近一个月,感觉冷
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
11.最近一个月,感觉热
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
12.最近一个月,做噩梦
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
13.最近一个月,疼痛不适
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
14.最近一个月,其他影响睡眠的事情
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
有请说明:
15.总的来说,最近一个月,您认为自己的睡眠质量如何
很好
较好
较差
很差
16.最近一个月,您使用药物催眠的情况
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
17.最近一个月,您常感到困倦吗
无
<1 次/周
1-2 次/周
≥3 次/周
18.最近一个月,您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
请您根据过去6个月的经验与事实,回答以下问题,请从题目下的三个选项【不符合】【有点符合】【完全符合】勾选您觉得合适的话答案,请不要遗漏任何一题,即使您对某些题目并不是十分确定
1. 我尝试对别人友善,我关心别人的感受。
不符合
有点符合
完全符合
2. 我不能安定,不能长时间保持安静。
不符合
有点符合
完全符合
3. 我经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
不符合
有点符合
完全符合
4. 我常与他人分享东西(食物、玩具、笔)。
不符合
有点符合
完全符合
5. 我觉得非常愤怒及常发脾气。
不符合
有点符合
完全符合
6. 我经常独处,我通常独自玩耍。
不符合
有点符合
完全符合
7. 我通常依照吩咐做事。
不符合
有点符合
完全符合
8. 我经常担忧,心事重重。
不符合
有点符合
完全符合
9. 如果有人受伤、难过或不适,我都乐意帮忙。
不符合
有点符合
完全符合
10. 我经常坐立不安或感到不耐烦。
不符合
有点符合
完全符合
11. 我有一个或几个好朋友。
不符合
有点符合
完全符合
12. 我经常与别人争执,我能使别人依我的想法行事。
不符合
有点符合
完全符合
13. 我经常不快乐、心情沉重或流泪。
不符合
有点符合
完全符合
14. 一般来说,其他与我年龄相近的人都喜欢我。
不符合
有点符合
完全符合
15. 我容易分心,我觉得难以集中精神。
不符合
有点符合
完全符合
16. 我在新的环境中会感到紧张,我很容易失去自信。
不符合
有点符合
完全符合
17. 我会友善地对待比我年少的孩子。
不符合
有点符合
完全符合
18. 我常被指责撒谎或不老实。
不符合
有点符合
完全符合
19. 其他小孩或青少年常欺负我。
不符合
有点符合
完全符合
20. 我常自愿帮助别人。
不符合
有点符合
完全符合
21. 我做事前会先想清楚。
不符合
有点符合
完全符合
22. 我会从家里、学校或别处拿取不属于我的东西。
不符合
有点符合
完全符合
23. 我与大人相处比与同辈相处融洽。
不符合
有点符合
完全符合
24. 我心中有许多恐惧,我很容易受惊吓。
不符合
有点符合
完全符合
25. 我总能把手头上的事情办妥,我的注意力良好。
不符合
有点符合
完全符合
请指出下列每条描述在多大程度上反映了您的情况,并尽量按第一反应选出相应选项,并在对应的框里打个结果完全保密,请放心作答!请勿漏答或不答。
1.我能很好地抵制诱惑。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
2.对我来说改掉坏习惯是困难的。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
3.我是懒情的。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
4.我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事情。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
5.人们相信我能坚持行动计划。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
6.对我来说,早上起床是件困难的事。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
7.大家说我是冲动的。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
8.我太能花钱了。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
9.我会因为情感而激动得不能自持。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
10.我做的很多事情是因为一时冲动。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
11.大家说我有钢铁般的自制力。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
12.有时我会被有趣的事情干扰而不能按时完成任务。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
13.我难以集中注意力。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
14.我能为了一个长远目标高效地工作。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
15.有时我会忍不住去做一些事情,即使我知道那样做是错误的。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
16.我常常考虑不周就付诸行动。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
17.我太容易发脾气。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
18.我经常打扰别人。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
19.我有时会饮酒(或上网)过度。
完全不符合;
不符合
不确定
符合
非常符合
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