青春期创伤测试

亲爱的同学： 这份问卷用来帮助心理老师更了解你的成长经历、家庭与内心感受。所有内容会严格保密，没有 “正确 / 错误” 答案，请按照你真实知道、真实感受到的情况填写。有些题目会问到难过的往事，如果某道题让你很不舒服，可以跳过这一题。
第一部分：基础信息
1. 你的姓名：
2. 心理疗育/辅导老师：
3. 请上传家族简易家庭图（选填）
选择文件
第二部分：家族背景（你所知道的家里情况，不知道选“不清楚”）
4. 家里长辈是否有人年纪很轻就离世、小孩夭折？
5. 在你小时候，爸爸或者妈妈是否有人去世？
6. 家里是否有孩子被送给别人抚养、领养孩子，或者有不被公开的孩子？
7. 你的爸爸妈妈，在互相在一起之前，是否曾经结过婚，或者有很深度的恋爱关系？
8. 家里有没有大家不愿意对外说起的家庭秘密？
9. 家族亲人中，是否发生过严重伤人、致人死亡这类事件？
10. 家族亲人里，是否有人长期重病、行动不便、酗酒、赌博、药物成瘾？
11. 家族亲人是否出现过精神失常、自杀、家里经常发生激烈暴力冲突？
12. 你的祖辈或父母是否有搬家、移民到外地生活的经历？
第三部分：对你影响很大的成长事件（全部重要情感事件） 说明：写下成长过程里让你心里震动很大的事情；写下这件事带给你的想法、以及对你现在的影响。示例事件：小学的时候爸爸妈妈经常吵架，摔东西。我的想法与影响：我觉得冲突很可怕，别人吵架我就很紧张，不敢表达自己的不满。
13. 你准备填写几件重要事件？
14. 事件1——年龄、发生了什么事：___；这件事带给我的想法、对现在的我的影响：___
15. 事件2——年龄、发生了什么事：___；这件事带给我的想法、对现在的我的影响：___
16. 事件3——年龄、发生了什么事：___；这件事带给我的想法、对现在的我的影响：___
17. 事件4（选填，如果选了4件及以上才填）——年龄、发生了什么事：___；这件事带给我的想法、对现在的我的影响：___
18. 事件5（选填）——年龄、发生了什么事：___；这件事带给我的想法、对现在的我的影响：___
19. 事件6（选填）——年龄、发生了什么事：___；这件事带给我的想法、对现在的我的影响：___
第四部分：个人成长经历
20. 你会不会对周围环境特别敏感？比如光线、声音、气味、别人触碰你的身体。
21. 当自己有需求、想要得到帮助的时候，你会不会觉得羞愧？
22. 你常常会觉得，自己达不到妈妈心里对你的期待吗？
23. 在3岁之前，你有没有和妈妈（主要照顾你的人）分开很长一段时间（数月以上）？
24. 妈妈（主要照料者）是否长期有低落抑郁、容易愤怒、不爱社交、情绪大起大落的情况？
25. 在6岁以前，爸爸是否经常陪在你和家人身边；还是因为工作、分开等原因经常不在家？
26. 小时候，你有没有被送到别的家庭寄养，或者被抛弃过？
27. 幼年时期，是否经历过身体伤害、被威胁伤害你的安全、性方面的侵害？
28. 婴幼儿时期，你是否因为生病做手术、长期住院、有慢性疾病？
29. 小时候，你是否被迫迁就父母，牺牲自己的愿望，很小就承担家里很多压力和家务？
30. 在学校或者集体里，你是否被当众批评、被同学霸凌、恐吓、被忽视、被不公平对待？
31. 你有没有出现抽烟、喝酒、沉迷药物等习惯？
32. 如果有抽烟、喝酒、沉迷药物等习惯，请简单写下原因（没有可跳过）。
33. 在和同学、好朋友相处，或者家庭冲突中，有没有事件给你留下很深心理影响？
第五部分：早年依恋与发展性创伤（出生、婴幼儿时期经历，根据你听到、感受到的情况填写） 提示：很多信息来自家人讲述，不知道可以选“不清楚”
34. 听家人说，妈妈怀你的时候，有没有不想要你的想法？
35. 妈妈怀你的阶段，是否长期处在难过抑郁、焦虑、巨大压力的状态？
36. 怀你的时候，爸爸妈妈有没有认真考虑过放弃这个孩子？
37. 妈妈怀孕期间是否喝酒、吃药？
38. 小时候，你是否感受过父母一方或者两方对你拒绝、责备、嫌弃？
39. 父母其中一方，很难和别人建立亲近的情感连接？
40. 在很小的时候，你试着和情绪麻木、抑郁、焦虑、爱发火的妈妈建立亲近关系？
41. 妈妈是否有很极端不稳定的情绪、冲动的行为？
42. 小时候，你会感觉自己对家里来说是负担、添麻烦吗？
43. 童年你是否遭受过身体打骂，或者语言、情绪上的伤害？
44. 小时候你的感受、需求经常被忽略，没人关心？
45. 你是被领养长大的吗？
第六部分：休克性创伤（出生及早期重大冲击经历）
46. 妈妈怀你的时候，曾经尝试过流产吗？
47. 妈妈生你的时候发生生命危险吗？
48. 你是早产儿吗？
49. 妈妈生你的过程非常漫长痛苦？
50. 在婴儿阶段，拥抱抚摸这类身体陪伴很少？
51. 婴儿时期做过手术？
52. 在你很小的时候，家里发生过给家人巨大打击的灾难事件？
53. 幼年经历亲人离世？
54. 小时候经历重要亲人离开、丧亲带来很大悲伤痛苦？
55. 你的家庭成长在战乱、极度贫穷困苦的环境？
56. 家族里长辈带着过去的痛苦经历，持续影响后代？
57. 是否经历过地震、洪水等重大自然灾害？
第七部分：创伤相关症状检测（最近半年你的状态，是/否）
58. 请根据最近半年的状态，选择最符合你的选项：
  • 是
  • 否
高度警觉，总是提防会发生不好的事情
不受控制地回想起痛苦往事、脑海浮现画面
对光线、声音特别敏感难受
坐不住，过度兴奋躁动
一点小事就会被吓到，反应很夸张
经常做噩梦、夜里惊醒
毫无缘由大发脾气，容易羞耻自我否定
压力稍微大就焦虑不安，抗压能力弱
很难入睡，睡眠差
突发心慌恐惧、害怕某些场景
脑子空白、发呆恍惚，感觉自己像旁观者
遇到压力会逃避某些地点、人和事
经常莫名想哭
有些片段记忆想不起来，大脑断片
很难信任别人，很难和别人建立亲密
总担心自己会出事、害怕发疯
习惯把心事藏心里，极度内向封闭
很难感受到开心难过，情绪变得麻木
很难投入学习、玩耍和人际关系
长期疲惫没力气
经常身体不舒服：头疼、肩颈背痛、哮喘、肠胃不舒服；内分泌、甲状腺问题
持续低落，感觉一切很糟糕
感觉和周围人隔开，孤独疏离
对很多事情提不起兴趣
遇到事情不知所措，脑子混乱
压力大的时候很难思考、做计划
第八部分：依恋关系 说明：这里的“重要他人”指对你最重要的家人或者最好的朋友，请对照你和TA相处的感受选择。
59. 请对照你和重要他人相处的感受，选择最符合的选项：
  • 从来没有
  • 有时候
  • 大多数时候
  • 经常
和重要他人在一起，我可以觉得放松
我可以自在地和TA亲近，也可以自在一个人待着，两种状态可以切换
如果我们发生矛盾，我愿意道歉，也容易找到和解的办法
我相信大部分人本性是善意的
我会看重和重要他人之间的约定，说到尽量做到
我愿意去理解TA的需要；同时我也敢说出自己的需要
我会保护TA不受伤害，努力维护相处的安全感
我愿意友好关心对方，期待和TA相处的时光
我可以坦然感受彼此之间的关心、温暖
我懂得尊重对方隐私，守住边界
当TA靠近我、想要和我谈心的时候，我莫名紧张有压力
我会下意识降低亲密关系在我生活中的重要性
我习惯凡事靠自己，遇到困难不太愿意找人求助，更喜欢自己做事
我会觉得依靠别人不太好，也希望别人不要过度依赖我
虽然知道TA一直在，但很多时候我更希望自己拥有空间，只在我想靠近的时候才互动
比起长久稳定深度关系，我更喜欢浅的、轻松的关系
第九部分：开放补充
60. 关于你的成长经历或内心感受，还有什么想补充告诉心理老师的吗？
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