分中心信息收集
为推动本项目多中心合作顺利开展,主中心后续将与各分中心签署合作协议,并按项目约定发放病例观察费。现需收集各分中心及项目负责人相关信息,用于协议签署、费用发放及项目联络。
填写说明:
1. 请确保信息准确、完整。
2. 银行账户请填写项目负责人/研究者本人接收病例观察费的个人账户,并核对账户名、账号、开户行准确无误。
3. 所填信息仅用于本项目合作协议签署、观察费发放及项目联络,不作其他用途。
此页收集为医院相关信息,用于主中心与分中心合作协议签署
医院名称
法定代表人/委托代理人
通讯地址(医院)
此页收集为研究者信息,用于项目联络、后续病例观察费发放等,请确保信息填写无误
项目负责人
联系方式(项目负责人)
电子邮箱(项目负责人)
收款人姓名
身份证号码
电话
开户行及支行
银行账号(储蓄卡卡号)
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