独居老人就餐方式的调研问卷
1.您的年龄是?
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80-89 岁
2.您目前主要的经济来源?
A. 职工养老金
B. 城乡居民基础养老金
C. 外地子女赡养
D. 本地子女赡养
E. 无养老金、无补贴
3.您日常做饭的自理情况?
A. 完全自理，可以独立买菜做饭
B. 半自理，做饭比较吃力，部分操作需要帮忙
C. 无法自理，不能自己做饭
4.您居住的地方属于?
A. 城市社区
B. 农村村落
5.您是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病?
A. 是
B. 否
6.您一天吃几顿饭?
A.1 顿
B.2 顿
C.3 顿
7.平时饭菜主要是谁准备?
A. 自己做
B. 子女上门帮忙做
C. 外卖 / 送餐
D. 邻居帮忙
8.买菜这件事对您来说困难吗?
A. 很轻松
B. 有点吃力，走远不行
C. 困难，没法出门买菜
9.做饭时会不会出现忘记关火、经常吃剩饭冷饭的情况?
A. 经常
B. 偶尔
C. 几乎不会
10.您日常饮食里，肉、蛋、蔬菜、奶这类食物能保证吃到吗?
A. 基本每天都有
B. 偶尔能吃到
C. 很少吃到
11.您知道附近有老年食堂、社区助餐点吗?
A. 知道，去过
B. 知道，但没去过
C. 完全不知道
12.如果您没有去老年食堂就餐，主要原因是（可多选）
A. 距离太远走路不方便
B. 饭菜口味不合
C. 价格偏高
D. 不想麻烦别人，碍于面子
E. 不知道这个服务
13.如果提供上门送餐服务，您是否愿意使用?
A. 愿意
B. 看情况
C. 不愿意
14.上门送餐，您一餐能接受的价格区间?
A.5 元以内
B.5-10 元
C.10-15 元
D.15 元以上
15.您对饭菜的要求更偏向?
A. 软烂、清淡
B. 正常口味
C. 口味偏重
16.一个人吃饭的时候，是否会觉得孤单?
A. 经常觉得孤单
B. 偶尔
C. 不会
17.如果有机会，可以和其他老人一起在食堂吃饭聊天，您愿意吗?
A. 愿意
B. 看情况
C. 不愿意
18.您的子女平时会通过什么方式帮您解决吃饭问题?（可多选）
A. 定期上门做饭
B. 线上点外卖送餐
C. 给钱让自己买
D. 很少过问吃饭问题
19.在吃饭这件事上，您最希望社区 / 村里提供什么帮助?（可多选）
A. 老年食堂堂食
B. 上门送餐服务
C. 简易助餐厨具 / 产品
D. 定期上门帮忙买菜
E. 其他\\\\
20.关于老年人吃饭这件事，您还有什么想法或者困难可以说说?
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