羊穿信息登记表10.27

1. 姓名：
2. 年龄：
3. 请输入您的手机号码：
4. 孕妇身份证号码:
5. 孕妇职业：
6. 丈夫年龄：
7. 丈夫手机号码：
8. 丈夫职业：
9. 家庭常住地址（详细）：
10. 怀孕几次（包括本次）
11. 是否分娩过（如有，请填顺产或剖宫产）：
12. 孕妇身高：
13. 孕前体重（Kg）：
14. 现在体重（Kg）：
15. 末次月经（例如：2023.01.03）：
16. 羊穿当天孕周：
17. 是否做过唐筛过无创DNA（如有，请提供具体结果，如21-三体高风险1:150）
18. 羊穿原因（如高龄、胎儿肠管高回声等）：
19. 孕期有无感冒
20. 近期有无发热、咳嗽、流涕等?
21. 近期有无身体某处感染发炎表现?
22. 近期有无出血、腹痛、腹部发紧等？
23. 近期有无阴道分泌物增多？或孕期被诊断为“阴道炎”？
24. 孕期有无特殊疾病（如乙肝等，没有填无）？
25. 孕期有无影响血小板或凝血功能的特殊用药，如阿司匹林、肝素（如有请具体说明，如不确定请提供药名）？
26. 您是在哪个医院检查建议做羊穿（或绒穿）的？
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