小学低年级学生行为习惯调查问卷（学生卷）
亲爱的同学:
你好呀！为了帮助大家养成好习惯，成为“说话文雅、模样整洁、行为优雅”的“三雅”小达人，老师想听听你的想法。请家长读题，孩子如实点击选项，不用写名字，放心作答吧！
基本信息
你所在的年级是?
A.一年级
B.二年级
C.三年级
第一部分 泉泉考考你
1. 你知道我们家乡嘉禾的“珠泉”吗?
A. 知道，还去过珠泉亭
B. 听说过，没去过
C. 不知道
2. 学校开展过的“泉水节”活动（礼仪操、讲泉故事等），你参加过吗?
A. 参加过
B. 听说过，没参加
C. 不知道有这个活动
第二部分 我是“三雅”小达人
下面这些事，你做得怎么样?听家长读题后，如实点击选项。
3. 我会用“请、谢谢、对不起”这些礼貌用语。
A. 经常做到
B.有时做到
C. 还没做到
4. 别人说话时，我认真听、不插嘴。
A.经常做到
B.有时做到
C.还没做到
5. 我能自己整理书包和课桌。
A.经常做到
B. 有时做到
C.还没做到
6. 我吃饭不挑食，饭后会把餐具放整齐。
A. 经常做到
B.有时做到
C. 还没做到
7. 我每天坚持早晚刷牙。
A.每天都刷
B.有时刷
C.还没做到
8. 排队时，我不推挤、安静等待。
A.经常做到
B.有时做到
C.还没做到
9. 我洗手时把水开小一点，不浪费水。
A. 经常做到
B.有时做到
C.还没做到
10. 看到地上有垃圾，我会捡起来放进垃圾桶。
A. 经常做到
B. 有时做到
C. 还没做到
11. 看到家长闯红灯，你会怎么做?
A. 会，马上提醒他
B. 想提醒，但有点不敢
C. 不会提醒
12. 在家里，爸爸妈妈会陪你练习礼仪、做家务或读故事吗?
A.经常陪
B. 有时陪
C.很少陪
第三部分 我喜欢的奖励
13. 你最喜欢老师用哪种方式夸你?（选一个）
A. 泉水小贴纸、小水滴章
B. 当着全班同学表扬我
C. 发表扬信带回家给爸爸妈妈
D. 当“每月小泉星”
E. 其他:
14. 你还想对老师说什么悄悄话?（不会写的字可以用画来表示，也可以不填）
问卷到这里就结束啦，谢谢你，你真棒！
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