湖南省普通高校2026级新生心理健康普查自评问卷
1. 1. 姓名【填空题】
2. 2. 年龄（岁）【填空题】
3. 3. 性别
A. 男
B. 女
4. 4. 是否独生子女
A. 是
B. 否
5. 5. 民族【填空题】
6. 6. 学号【填空题】
7. 7. 学历层次
A. 研究生-专业博士
B. 研究生-学术博士
C. 研究生-专业硕士
D. 研究生-学术硕士
E. 本科生-四年制
F. 本科生-五年制
G. 本科生-六年制
H. 本科生-七年制
I. 本科生-专升本
J. 专科生-三年制专科
K. 专科生-四年制专科
L. 专科生-五年制专科
8. 8. 院系【填空题】
9. 9. 专业【填空题】
10. 10. 班级【填空题】
11. 11. 籍贯【填空题】
12. 12. 生源地
A. 农村
B. 城镇
13. 13. 你认为家中的家庭经济情况如何？
A. 非常好
B. 中等偏上
C. 中等
D. 中等偏下
E. 比较困难
14. 14. 你是否有过留守的经历？（留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工，另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。）
A. 无
B. 有-母亲外出
C. 有-父亲外出
D. 有-双亲外出
15. 15. 你是否有被寄养的经历？
A. 无
B. 有（请填写年龄段：）
16. 16. 你是否有被校园霸凌的经历？（校园霸凌是指发生在学生之间，一方蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段实施欺压、侮辱，造成另一方人身伤害、财产损失或精神损害的行为。）
A. 无
B. 有（请填写年龄段：）
17. 17. 本人有无重大躯体疾病史？
A. 无
B. 有（请补充疾病：）
18. 18. 本人有无精神病史？
A. 无
B. 有（请补充疾病：）
19. 19. 你的家族有无精神病史？
A. 无
B. 有（疾病：，家庭成员：）
20. 20. 请问你父母当下的感情状态如何？
A. 和谐
B. 平淡
C. 冷漠
D. 争吵
21. 21. 请问父母对你的教养方式是怎样的？
A. 过度溺爱
B. 理解支持
C. 惩罚控制
D. 漠不关心
E. 其他
22. 22. 请问你对当下的亲子关系评价如何？
A. 很差
B. 较差
C. 一般
D. 较好
E. 很好
23. 23. 你的家庭状态是怎样的？
A. 核心家庭（子女+父母）
B. 多代同堂（子女+父母+祖辈）
C. 重组家庭（子女+生父继母/继父生母）
D. 单亲家庭
E. 领养家庭
F. 孤儿
24. 24. 你的家庭重组的原因是？【仅当第23题选“重组家庭”时填写】
A. 丧亲
B. 离异
25. 25. 你的家庭单亲的原因是？【仅当第23题选“单亲家庭”时填写】
A. 丧亲
B. 离异
26. 26. 请问你有无兄弟姐妹？如有，请填写数量（无则填 0）：__哥、__姐、__弟、__妹【填空题】
27. 27. 是否有核心家庭成员（父母/同胞兄弟姐妹）去世情况？
A. 无
B. 有（去世家庭成员：，限父母/同胞兄弟姐妹）
28. 28. 请问你在初高中是否休学？
A. 无
B. 有（原因：）
29. 29. 目前你对学校的满意度评价如何？
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 比较不满意
E. 很不满意
30. 30. 目前你对本专业的满意度评价如何？
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 比较不满意
E. 很不满意
31. 31. 目前你在校学业适应情况如何？
A. 很适应
B. 比较适应
C. 一般
D. 比较不适应
E. 很不适应
32. 32. 目前你在校生活适应情况如何？
A. 很适应
B. 比较适应
C. 一般
D. 比较不适应
E. 很不适应
33. 33. 如果你打算求助，你倾向于选择向谁求助？
A. 无
B. 父母
C. 朋友
D. 同学
E. 老师
F. 其他（补充：）
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