农村60周岁以上老年人互助性养老服务调查问卷
尊敬的老年朋友:您好！本问卷旨在了解您对农村互助性养老服务的知晓、使用、参与意愿和需求建议。您的回答没有对错之分，我们将严格保密，仅用于政策研究。感谢您的支持与配合！
1. 调查地点:____省____市____县（市、区）____乡（镇）____村
第一部分 基本信息
2. A1. 您的性别
○ 男
○ 女
3. A2. 您的年龄
○ 60—69岁
○ 70—79岁
○ 80—89岁
○ 90岁及以上
4. A3. 您的文化程度
○ 未上过学
○ 小学
○ 初中
○ 高中/中专
○ 大专及以上
5. A4. 您目前的居住状况
○ 独居
○ 仅与配偶同住
○ 与子女（含孙辈）同住
○ 与其他亲属同住
○ 其他
6. A5. 您的日常生活自理能力
○ 完全自理
○ 部分自理（需他人偶尔帮助）
○ 不能自理（需他人长期照料）
7. A6. 您目前主要的经济来源（可多选）
子女供养
养老金/新农保
自己劳动或经营收入
低保/特困救助
其他
8. A7. 您是否患有慢性病或长期健康问题
○ 是
○ 否
第二部分 对互助性养老服务设施的知晓与使用情况
9. B1. 您所在的村是否有以下养老服务设施或场所?（可多选）
农村幸福院/互助幸福院/互助养老点
老年活动中心/老年协会活动室
助餐点/老年食堂
日间照料中心
都没有
不清楚
10. B2. 据您了解，上述设施是否提供“老年人之间互相帮助”性质的服务（如低龄老人帮助高龄老人、邻里结对帮扶、助餐送餐等）?
○ 有，且比较了解
○ 有，但不太了解具体情况
○ 没有这类服务
○ 不清楚
11. B3. 您是否使用过村里的互助性养老服务设施或参加过相关活动?
○ 经常使用（每周1次及以上）
○ 偶尔使用（每月几次）
○ 很少使用（几个月1次）
○ 从未使用过
12. B4. 您使用过或参加过哪些互助性服务? （可多选）
助餐/送餐
日常照料（代买代办、打扫等）
健康监测/陪同就医
聊天陪伴/精神慰藉
文化娱乐活动（棋牌、阅览、文艺等）
生产互助（农活帮忙等）
其他
13. B5. 您对使用过的互助性养老服务的满意度
○ 非常满意
○ 比较满意
○ 一般
○ 不太满意
○ 很不满意
14. B6. 您没有使用（或很少使用）互助性养老服务设施的主要原因是什么?
不需要/不感兴趣
不知道有这些设施/服务
距离太远，不方便去
身体不便，无法前往
担心收费/费用高
家人不同意或不支持
对服务质量不放心
其他
第三部分 参与意愿与需求
15. C1. 总体而言，您是否愿意参与村里组织的互助性养老服务（包括接受服务和力所能及地帮助他人）?
○ 非常愿意
○ 比较愿意
○ 一般
○ 不太愿意
○ 完全不愿意
16. C2. 如果参与互助服务，您最希望获得哪些方面的帮助? （）
吃饭问题（助餐/送餐）
生病时有人照看/陪同就医
日常家务帮忙
有人聊天说话、排解孤独
文化娱乐活动
紧急情况下的救助
其他
17. C3. 您是否愿意在身体条件允许的情况下，为村里其他有需要的老人提供力所能及的帮助（如顺带买菜、陪聊、看顾等）?
○ 愿意
○ 看情况，有时间就帮
○ 不太愿意
○ 不愿意
18. C4. 如果村里推行“服务换服务”或“积分制” （如帮助他人积累积分，将来自己需要时兑换服务），您的态度是:
○ 很有兴趣，愿意参加
○ 可以试试
○ 不太相信能长期坚持
○ 不感兴趣
19. C5. 您认为目前村里互助性养老服务最需要改进或增加的方面是（可多选，）:
增加助餐服务
增加医疗健康服务
丰富文化娱乐活动
改善设施条件
降低收费
增加上门服务
加强组织管理
其他
20. C6. 您对村里互助性养老服务还有什么具体的意见或建议? （开放题）
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